様式第５号（第７条関係）発行№ 妊婦・乳幼児健康診査費及び精密検査費請求申請書尾　道　市　長　様太枠の中に記入してください。日付は空けておいてください。年　月　日　次のとおり結果票等を添えて、健康診査及び精密検査に要した費用を申請します。こ　の　太　枠　の　中　に　ご　記　入　く　だ　さ　い。受　診　者　名申請者名と口座名義人は年　月　日生　必ず押印してください。生　年　月　日尾道市同一氏名をご記入ください。住　所申請者（口座名義人と同名氏　名生年月日㊞年　月　日生　※　日中に連絡の取れる電話番号を記入してください。電話番号　※ ( ) ― 内容を訂正する場合は必ず訂正印の押印をお願いフ　リ　ガ　ナ口座名義人（申請者と同名）振込先）（どちらかに記入）銀行・信用金庫農協・信用組合ゆ　う　ち　ょ　銀　行（支店・支所）番号番号記号受診した医療機関名または助産施設名（普・当）（　所在地：　都道府県　市・町・区　） H 市　記　入　欄受　診　日　請　求　項　目回目円回目円回目円回目円回目円回目円回目円回目円年　月日回目円年　月日回目円年　月日回目円年　月日回目円年　月日回目円年　月日回目円年　月日年　月日年　月日年　月日ここから下は市の担当者が記入しますので、記入しないでください。年　月日年　月日年　月日年　月日＜受付の方へ＞市記入欄は何も記載しないでください。添付枚数のメモに枚数を記入し、結果票に添付妊婦一般健康診査補助してください。（助産補助）年　月日子宮頸がん検診円年　月日妊婦一般健康診査検査円年　月日クラミジアトラコマチス核酸同定検査円年　月日乳児一般健康診査年　月日精　密　検　査円回＝ × 円円合計　円係受付印決裁年月　日係長課長