第11号様式(第14条関係) 特定建築設備等 下記の特定建築設備等を 廃 止 届 使用休止 廃 止 したので、建築基準法施行細則第14条第7項の規定により 使用休止 届け出ます。 年 月 日 (宛先)中央区長 届出者 住所 氏名 印 電話 ( ) 法人にあつては、その事務所の 所在地、名称及び代表者の氏名 記 1 所有者の住所及び氏名 2 管理者の住所及び氏名 ３ 建 築 物 の 概 要 4 (1) 所 在 地 (2) 名 称 (3) 用 途 (4) 規 模 住居表示 (地名地番) 階数 (地上 延べ面積( 階・地下 m2) 階)、 特定建築設備等の種 類、用途及び構造 確 認 済 証 交 付 者 5 確認済証交付年月日 及 び 番 号 検 査 済 証 交 付 者 6 検査済証交付年月日 及 び 番 号 年 月 日 号 年 月 年 日 月 号 日 番号 年 月 日 番号 年 月 日 番号 年 年 月 月 日 日から 防火設備： 前 回 報 告 年 月 日 7 建築設備： 及 び 番 号 昇降機等： 8 廃 止 及 び 使 用 休 止 の 理 由 9 廃 止 年 月 日 廃 止 年 月 日： 使 用 休 止 期 間 使用休止期間： 年 月 日まで ※ 受 付 欄 (注意) 1 ※印のある欄は、記入しないでください。 2 届出者の氏名(法人の場合にあつては、代表者の氏名)の記載を自署で行う場合においては、 押印を省略できます。 3 使用休止期間が変更になる場合は、改めて特定建築設備等使用休止届を提出してください。 （旧）
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