廃 止 使用休止 特定建築設備等 届 廃 止 し た ので、杉並区建築基準法施行細則第14条第７項の規定により 使用休止 下記の特定 建 築設備等を 届け出ます。 年 杉並区長 月 日 あて 届出者 住所 印 ○ 氏名 電話 （ ） （法人にあつては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名） 記 １ 所 有 者の 住 所 及 び 氏 名 ２ 管 理 者の 住 所 及 び 氏 名 ３ 建築物の概要 ４ ５ ６ ７ (1) 所 在 地 住居表示 （地名地番） (2) 名 称 (3) 用 途 (4) 規 模 階数（ 地上 階・地下 階）、 延べ面積（ ㎡） 特定建築設備等の 種類、用途及び構造 確 認 済 証 交 付 者 確認済証交付年月日 及 び 番 号 検 査 済 証 交 付 者 検査証交付年月日及 び 番 号 前 回 報 告 年 月 日 及 び 番 号 ８ 廃 止 及 び 使 用 休 止 の 理 由 ９ 廃 止 年 月 日 使 用 休 止 期 間 年 月 日 年 月 日 号 号 防火設備： 年 月 日 番号 建築設備： 年 月 日 番号 昇降機等： 年 月 日 番号 廃 止 年 月 日： 使用休止期間： 年 年 月 月 日 日から 年 月 日まで ※受付欄 （注意） １ ※ 印 の あ る 欄 は 、 記 入 し な い で く ださい 。 ２ 届出者の氏名（法人の場合にあつては、代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押 印を省略できます。 ３ 使用休止期間が変更になる場合は、改めて特定建築設備等使用休止届を提出してください 。
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