第１１号様式（第１４条関係） 報告対象特定建築設備等 下記の報告対象特定建築設備等を 廃 止 使用休止 届 廃 止 したので、港区建築基準法施行細則第１４条第７項の規定に 使用休止 より届け出ます。 年 月 日 （宛先）港区長 届出者 住所 氏名 印 電話 （ ） （法人にあつては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名） 記 １ 所有者の住所・氏名 ２ 管理者の住所・氏名 ３ 建築物の概要 （１）所 在 地 （２）名 称 （３）用 途 （４）規 模 住居表示 （地名地番） 階数（地上 報告対象特定建築 ４ 設 備 等 の 種 類 、用途 及 び 構 造 確 認 済 証 交 付 者 ５ 確認済証交付年月日 及 び 番 号 検 査 済 証 交 付 者 ６ 検査済証交付年月日 及 び 番 号 防火設備： ７ 前 回 報 告 年 月 日 建築設備： 及 び 番 号 昇降機等： 廃 止 及 使 用 休 止 の 理 廃 止 年 月 ９ 使 用 休 止 期 ８ ※受付欄 び 由 日 廃 止 年 月 日： 間 使用休止期間： 階・地下 m2） 階）、延べ面積（ 年 月 日 号 年 月 日 号 年 月 日 番号 年 月 日 番号 年 月 日 番号 月 月 日 日から 年 年 年 月 日まで （注意） １ ※印のある欄は、記入しないでください。 ２ 届出者の氏名（法人の場合にあつては、代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を 省略できます。 ３ 使用休止期間が変更になる場合は、改めて報告対象特定建築設備等使用休止届を提出してください。 （日本工業規格Ａ列４番）
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