除 却 使用休止 建築物 下 記 の 建築 物 を 届 除 却 し た の で、 杉 並区 建 築基 準 法施 行 細 則第 12条第 ４ 項の 規 定に よ り 届け 出 ます 。 使用休止 年 杉並区長 月 日 あて 届出者 住所 氏名 印 ○ 電話 （ ） 法人にあつては、その事務所の所在地、名称 及び代表者の氏名 記 １ 所有 者の 住所 及び 氏 名 ２ 管理 者の 住所 及び 氏 名 住居表示 ３ 建 築 物 の 概 要 ４ ５ ６ (1) 所 在 地 杉並区 (地名地番） (2) 名 称 (3) 用 途 (4) 構 造 (5) 規 模 階数（地上 階・地下 階)、延べ面積（ ㎡） 確 認 済 証 交 付 者 確認済証交付年月日 及 び 番 号 年 月 日 号 検 査 済 証 交 付 者 検査済証交付年月日 及 び 番 号 年 月 日 号 前 回 報 告 年 月 日 及 び 番 号 ７ 除 却 及 び 使 用 休 止 の 理 由 ８ 除 却 年 月 日 使 用 休 止 期 間 特定建築物： 年 月 日 番号 防火設備： 年 月 日 番号 建築設備： 年 月 日 番号 昇降機等： 年 月 日 番号 除 却 年 月 日： 使用休止期間： 年 年 月 月 日 日から 年 月 日まで ※ 受 付 欄 （注意） １ ※印 のあ る欄 は、 記入し な いで くだ さい 。 ２ 届出者の氏名（法人の場合にあつては、代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、 押 印を省略できます。 ３ 使用休止期間が変更になる場合は、改めて建築物使用休止届を提出してください 。 ４ ６の欄は、建築物を除却する場合、該当するものを すべて記入してください。
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