平成 氷見市長 本 川 祐治郎 年 月 日 あて 届出者 住所 氏名 ㊞ 電話（ 公 共 桝 等 廃 止（ 撤 － － ） 去 ）届 公共桝等について廃止（撤去）したいので、次のとおり届け出ます。 なお、撤去等にあたっては、貴職の指示に従い、必要な手続き及び経費等については、 届出者が負担します。 また、この届け出により、今回同箇所において公共桝等の設置が必要となった場合は、 氷見市下水道条例第２０条及び氷見市下水道条例施行規則第１９条の規定に基づく取扱い となることを承諾いたします。 排水設備設置場所 氷見市 住 所 使 用 証 票 番 号 者 氏 名 家 屋 所 有 者 の 承 諾 住 所 土 地 所 有 者 の 承 諾 住 所 排水設備所有 者 の 承 諾 住 所 印 開始年月日 用 氏 名 印 氏 名 印 途 水 １ 井戸 源 ３ 水道 種 氏 名 印 １ 一般家庭 ２ 営業用 ３ 併用（業種： ） 別 ２ 併用 メーター番号 （ － ） 水 栓 番 号（ ） 廃止の理由 着 工 予 定 平成 年 月 日 竣 工 予 定 住 所 平成 年 月 日 電 話 施工事業者 氏 名 印 責任技術者 氏 名 添 付 書 類 １ 位置図 登録番号 ２ 平面図 ３ 工事写真 F A X 受付印 ４ その他 備 考 決 裁 課 長 課長補佐 施設担当 課 員 担当者 確認：職・氏名 ㊞ 確認日：Ｈ . .
© Copyright 2024 ExpyDoc
