別記様式第５号（第５条関係） 年 工 事 施 行 届 出 月 日 書 佐野市長 様 届出者 住 所 氏 名 電話番号 ㊞ 地籍図根点等付近での工事施行について、次のとおり届け出ます。 工 事 名 工 事 期 間 工 事 場 所 近接する地籍図 根点等（使用する 点に☑し、点番号 を記入） 工 事 概 工事請負者 名 年 月 日から 年 月 日まで（ 日間） 佐野市 □地籍図根三角点： □地籍図根多角点： □細 部 図 根 点 ： □補 助 基 準 点 ： □街 区 三 角 点 ： 計 点 要 称 担当者氏名 所 在 地 添付図書 (１) 位置図、断面図及び掘削の場所と地籍図根点等との位置関係を示す 平面図 (２) 引照点に係る測量に関する資料 (３) 地籍図根点等及びその周辺並びに全ての引照点が確認できる写真
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