様式第6号(第2条関係) 工事施行者の能力に関する調書 年 月 日 五所川原市長 許可申請者 住所 氏名 ㊞ 都市計画法第33条第1項第13号の規定による工事施行者の能力については、下記のとおりです。 記 1 工事施行者の住所 氏 名 又 は 名 称 2 設立年月日(事業開始) 4 5 建 設 業 法 に よ る 登録 建 設 業 者 登 録 建設業法第26条による 主任技術者・住所氏名 6 従 7 主たる取引金融機関 ８ ㊞ 業 職 員 月 日 3 年 月 日 事務 数 名 年 資 名 技術 齢 宅 地 造 成 工 事 施 行 経 歴 計 人 在社年数 技 術 者 略 歴 ９ 注文主の氏名又は名称 千円 労務 人 年 金 国土交通大臣 知 事 人 氏 本 人 資格、免許、学歴、その他 年 年 年 元請下請 の 別 施行場所 面 積 (㎡) 許認可年月日 番 号 年 月 日 第 号 年 月 日 第 号 年 月 日 第 号 年 月 日 第 号 工事完了年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 備考 1 この申告書は、自己の住居又は1ha未満の自己の業務の用に供する目的で行う開発行為につい ては必要ありません。 2 許可申請者が法人である場合においては、氏名はその法人の名称及び代表者の氏名を記載して ください。 3 許可申請者の氏名(法人にあってはその代表者の氏名)の記載を自署で行う場合においては、押 印を省略することができます。 4 用紙の大きさは、日本工業規格A4縦長としてください。 (添付図書) 1 工事施行者の住民票抄本(法人の場合は登記事項証明書) 2 事業税(個人の場合は所得税)及び都道府県民税の納税証明書 3 工事施行者が建設業法(昭和24年法律第100号)第3条第1項の規定による建設業の許可を受けて いることを証する書類 4 工事費等について融資を受ける場合は融資証明書 5 その他市長が必要と認めるもの
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