申請団体等概要書（兼調査同意書）
○法人又は団体の正式名称等
名
称
代表者職名
所
在
代表者氏名
地
年　月　日
設立年月日
役
員
人
数
○役員（団体の場合は代表構成員）　※ 氏名にはフリガナを付すこと。　欄が足りない場合はコピーして使用すること。
氏　名
役職名
生年月日
住　所
同意印
同意　上記役員は、対馬市国際ターミナルの利用許可申請に際し、対馬市暴力団排除条例第１２条
の規定による措置として、各人の個人情報を警察に提供し、調査することに同意します。