申請書(PDF:175KB)

別記第1号様式(第3条第1項関係)
平成28年4月改訂版
高齢者配食サービス申請書(1/2) 【□新規 □変更】
豊 島 区 長
平成
年 月 日
来所者氏名
電話
(事業所名・氏名)
対象者との関係
高齢者配食サービス事業を利用したく、下記のとおり申請します。
住 所
(
申
請
者
豊島区 丁目 番 号
自宅℡ ( )
方 ・ 荘 携帯℡ ( )
フリガナ
氏 名
生年月日
明治 ・ 大正 ・ 昭和 年 月 日
( 歳)
1 買い物について
2 調理について
3 主な疾病
)
対
象
者 食事の準備が
困難な理由
※全て具体的に記入
区 世帯状況 (○をつける)
分 一人暮らし高齢者 ・ 高齢者のみ世帯 ・ 日中独居 (勤務証明等必要)
希望事業者選択 (○をつける)
希望曜日 (○をつける) ※昼のみ5回まで
アースサポート ・ 至福弁 ・ 豊芯会
月 火 水 木 金 土 日 ( 回)
変更前
変更前事業者 (○をつける)
変更理由
アースサポート ・ 至福弁 ・ 豊芯会
開始時連絡先 (本人以外の場合)
住所 〒
関係
フリガナ
氏 名
電話 ( )
豊島区長
同 意 書
配食サービス事業資格要件確認のため、毎年わたしの世帯状況を調査することに同
意します。また、必要なサービス提供のため、この申請書に記載された情報を高齢者総
合相談センター、居宅介護支援事業所、委託事業者に提供することに同意いたします。
平成 年 月 日
申請者住所
申請者署名
上記の申請について、下記のとおり決定する。
受付印
番 号
第 号
入力□ 通知□ 事業者へ連絡□
受付日
平 / /
高齢者福祉課
高齢者総合相談
センター
決定
決定 ・ 却下
課 長 係 長 担 当
確認
受付
平 / /
決定日
アース ・至福 ・ 豊芯会
事業者
平 / /
開始日
平成28年4月改訂版
別記第1号様式(第3条第1項関係)
平成28年4月改訂版
高齢者配食サービス申請書(2/2)
氏名
続柄
同
居
親
族
の
状
況
緊急時連絡先(第1)
生年月日
日中不在等理由(要証明書)
明・大・昭・平
年 月 日
( 歳)
要介護3以上 ・ 障害 ・
就労 ・ 就学 ・ 入院 ・ 入所
明・大・昭・平
年 月 日
( 歳)
要介護3以上 ・ 障害 ・
就労 ・ 就学 ・ 入院 ・ 入所
明・大・昭・平
年 月 日
( 歳)
要介護3以上 ・ 障害 ・
就労 ・ 就学 ・ 入院 ・ 入所
明・大・昭・平
年 月 日
( 歳)
要介護3以上 ・ 障害 ・
就労 ・ 就学 ・ 入院 ・ 入所
住所 〒
関係
フリガナ
氏 名
緊急時電話 ( )
緊急時連絡先(第2)
住所 〒
関係
フリガナ
氏 名
緊急時電話 ( )
緊急時連絡先(第3)
住所 〒
関係
フリガナ
氏 名
緊急時電話 ( )
ケアマネジャー氏名
介護保険等
サービス利用状況
事業所名称 電話 ( )
□ ホームヘルプ
□ デイサービス
回/週 事業所名
回/週 事業所名
担当高齢者総合相談センター
□ 菊かおる園 (3576)2245
□ 東 部 (5319)8703
□ 中 央 (5985)2850
□ ふくろうの杜(5958)1208
□ 豊島区医師会 (3986)3993
□ いけよんの郷 (3986)0917
□ アトリエ村 (5965)3415
□ 西 部 (3974)0065
備考
平成28年4月改訂版
勤
住 所
務
豊島区
証
明 書
丁目
番
号
氏 名
職 種
形態
採用年月日
就労時間
1常勤 2パート 3アルバイト
年
月
日
~ 曜日
時
分~
時
分
~ 曜日
時
分~
時
分
*定休日
最近3ヶ月の就労状況
月
日間
月
日間
月
日間
上記のとおり勤務していることを証明します。
年
月
日
事業所名
所在地
代表者名
電話番号
印