別記第１号様式（第４条関係） 平成２７年４月改訂版 高齢者福祉電話貸与助成申請書 豊 島 区 長 平成 年 月 日 来所者氏名 電話 （事業所名・氏名） 対象者との関係 高齢者福祉電話貸与助成事業を利用したく、下記のとおり申請します。 申 請 者 住 所 ( 対 象 者 豊島区 丁目 番 号 建物名称 方 ・ 荘 フリガナ 氏 名 生年月日 明治 ・ 大正 ・ 昭和 年 月 日 （ 歳） ) 同 居 者 続柄 フリガナ 氏 名 生年月日 明治 ・ 大正 ・ 昭和 年 月 日 （ 歳） 住宅状況 （○をつける） 世帯状況 （○をつける） 介護保険料所得段階 自家・借家・共同住宅 一人暮らし高齢者 ・ 高齢者のみ世帯 第 段階 電話機 内 １ NTTから借りる 容 ２ 自己所有 回線種類 部屋内電話差込口（屋内配線） 電話帳掲載 １ プッシュホン ２ ダイヤル式 １ あり ２ なし １ する ２ しない 同 意 書 豊島区長 高齢者福祉電話貸与助成事業の資格要件確認のため、毎年わたしの世帯状況・介護 保険料所得段階を調査することに同意します。 平成 年 月 日 申請者住所 申請者署名 家主・管理人等の承諾（自家の場合は不要） 承 諾 書 上記対象家屋への電話の設置及び、必要な場合の配線工事等について承諾します。 住所 平成 年 月 日 電話 （ ） 署名 印 上記の申請について、下記のとおり決定する。 受付印 受付番号 第 号 受付日 平 ／ ／ 助成決定 助成 ・ 却下 平 ／ ／ 決定日 世帯確認□ 入力□ 通知□ ０３（ ） 高齢者福祉課 電話番号 高齢者総合相談 センター 所得段階 課 長 係 長 担 当 ＮＴＴ担当 確認 受付 氏名・電話 設置予定 平 ／ ／ 時～ 時 平成２７年４月改訂版 第４号様式（第4条第4項関係） 請 書 平成 年 月 日 豊 島 区 長 被貸与者住所 豊島区 丁目 番 号 氏 名 私は、豊島区から電話の貸与を受けるにあたり、豊島区福祉電話貸与助成事業 実施要綱はもとより、特に下記の事項を守ることを約束し、本書を提出いたします。 記 １ 借受物件 高齢者福祉電話一基 （ 局 番） ２ 私は、貸与を受けた電話を善良なる管理者の注意をもって使用し、これを譲渡し 貸与し、又は担保に供するなど、他の目的には使用いたしません。 ３ 私が負担することになっている電話料金については、請求に基づき 遅滞なく 納入することとし、区には一切のご迷惑をおかけいたしません。 ４ 私の責に帰すべき理由により、貸与を受けた電話の全部又は一部を壊したり なくしたりしたときは直ちに区に申し出たうえ、実費を賠償いたします。 ５ 貸与を受けた電話を必要としなくなったときは、速やかに区に返還いたします。
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