別記第１号様式（第３条第１項関係） 平成２８年４月改訂版 高齢者配食サービス申請書（1/2） 【□新規 □変更】 豊 島 区 長 平成 年 月 日 来所者氏名 電話 （事業所名・氏名） 対象者との関係 高齢者配食サービス事業を利用したく、下記のとおり申請します。 住 所 豊島区 丁目 番 号 自宅℡ （ ） 方 ・ 荘 携帯℡ （ ） 申 請 者 フリガナ 氏 名 （ 対 象 者 食事の準備が ） 困難な理由 生年月日 明治 ・ 大正 ・ 昭和 年 月 日 （ 歳） １ 買い物について ２ 調理について ３ 主な疾病 ※全て具体的に記入 区 世帯状況 （○をつける） 分 一人暮らし高齢者 ・ 高齢者のみ世帯 ・ 日中独居 （勤務証明等必要） 希望事業者選択 （○をつける） 希望曜日 （○をつける） ※昼のみ５回まで アースサポート ・ 至福弁 ・ 豊芯会 月 火 水 木 金 土 日 （ 回） 変更前 変更前事業者 （○をつける） アースサポート ・ 至福弁 ・ 豊芯会 住所 開始時連絡先 （本人以外の場合） 変更理由 関係 フリガナ 氏 名 電話 （ ） 豊島区長 同 意 書 配食サービス事業資格要件確認のため、毎年わたしの世帯状況を調査することに同意 します。また、必要なサービス提供のため、この申請書に記載された情報を高齢者総合 相談センター、居宅介護支援事業所、委託事業者に提供することに同意いたします。 平成 年 月 日 申請者住所 申請者署名 上記の申請について、下記のとおり決定する。 受付印 番 号 第 号 入力□ 通知□ 事業者へ連絡□ 受付日 平 ／ ／ 高齢者福祉課 高齢者総合相談 センター 決定 決定 ・ 却下 課 長 係 長 担 当 確認 受付 平 ／ ／ 決定日 ｱｰｽ ・至福 ・ 豊芯会 事業者 平 ／ ／ 開始日 平成２８年４月改訂版 別記第１号様式（第３条第１項関係） 平成２８年４月改訂版 高齢者配食サービス申請書（2/2） 氏名 続柄 同 居 親 族 の 状 況 緊急時連絡先（第１） 生年月日 日中不在等理由（要証明書） 明・大・昭・平 年 月 日 （ 歳） 要介護３以上 ・ 障害 ・ 就労 ・ 就学 ・ 入院 ・ 入所 明・大・昭・平 年 月 日 （ 歳） 要介護３以上 ・ 障害 ・ 就労 ・ 就学 ・ 入院 ・ 入所 明・大・昭・平 年 月 日 （ 歳） 要介護３以上 ・ 障害 ・ 就労 ・ 就学 ・ 入院 ・ 入所 明・大・昭・平 年 月 日 （ 歳） 要介護３以上 ・ 障害 ・ 就労 ・ 就学 ・ 入院 ・ 入所 住所 関係 フリガナ 氏 名 緊急時電話 （ ） 緊急時連絡先（第2） 住所 関係 フリガナ 氏 名 緊急時電話 （ ） 緊急時連絡先（第3） 住所 関係 フリガナ 氏 名 緊急時電話 （ ） ケアマネジャー氏名 介護保険等 サービス利用状況 事業所名称 電話 （ ） □ ホームヘルプ □ デイサービス 回／週 事業所名 回／週 事業所名 担当高齢者総合相談センター □ 菊かおる園 （３５７６）２２４５ □ 東 部 （５３１９）８７０３ □ 中 央 （５９８５）２８５０ □ ふくろうの杜（５９５８）１２０８ □ 豊島区医師会 （３９８６）３９９３ □ いけよんの郷 （３９８６）０９１７ □ アトリエ村 （５９６５）３４１６ □ 西 部 （３９７４）００６５ 備考 平成２８年４月改訂版
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