寄附申込書（ふるさと納税） 平成 横 瀬 町 長 年 月 様 住 所 氏 名 電話番号 私は、ふるさと納税として、次のとおり寄附を申し込みます。 記 １．寄附金額 円 ２．寄附金の納入方法について 納入方法 現金持参 現金書留 内 平成 年 容 月 ご希望の方法に○を記入 してください。 日 （ご希望の日をお知らせ願います。） この「寄附申込書」を同封のうえお送りください。 寄附申込書到着後、振込先をご案内しますので、 銀行振込 それによりお振込をお願いします。なお、振込手 数料につきましては、ご負担をお願いいたします。 納付書払い 寄附申込書到着後、納付用紙をお送りしますの で、金融機関の窓口でお納めください。 ３．町広報への掲載について（希望の項目に○を記入してください。） １．町広報へ氏名・金額の掲載を希望する。 ２．町広報へ匿名として金額のみ掲載を希望する。 ３．町広報へ掲載を全て希望しない。 ４．町長へのメッセージをお願いします。 （お問合せ先）〒368-0072 埼玉県秩父郡横瀬町大字横瀬 4545 番地 横瀬町役場まち経営課財政担当 電話 0494-25-0111 ＦＡＸ 0494-23-9349 E-mail [email protected] 日
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