宣 誓 書 私は、平成28年7月10日執行の第24回参議院議員通常選挙の当日、下記の 事由に該当する見込みです。 次の1から5のいずれかに○を付して下さい。 ア.仕事 ※左のアからオのいずれかに○を イ.学業 1 に従事 付して下さい。オの場合は具体 ウ.地域行事の役員 的に記載して下さい。 エ.本人又は親族の冠婚葬祭 オ.その他( ) 1以外の用事又は事故のため、 2 ※左のア又はイのいずれかに○を ア.他の市町村 に外出・旅行・滞在 イ.市町村内( 付して下さい。イの場合は具体 ) 的に記載して下さい。 ア.疾病、負傷、出産、身体障害等のため 3 歩行困難 ※左のア又はイのいずれかに○を イ.刑事施設等に収容 付して下さい。 4 交通至難の島等( )に居住・滞在 5 住所移転のため、他の市町村に居住 (※具体的に記載して下さい。 ) 上記は、真実であることを誓います。 平成28年 月 日 氏 名 現 生年月日 住 所 明治 大正 昭和 平成 年 月 日 福井県坂井市 選挙人名簿に記載さ (現住所と異なる場合のみ記載すること) 福井県坂井市 れている住所 ※選管処理欄(投票時間 □8:30~17:00・□~18:00・□~19:00・□~20:00) 投票区 名簿番号 男女別 事 由 受付№ - 男 ・ 女 代理投票(該当するものにチェック) □ □ 心身の故障 その他の事由 1・2・3・4・5 投票拒否(該当するものにチェック) □ 選 挙 区 選 出 議 員 選 挙 □ 比 例 代 表 選 出 議 員 選 挙
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