宣 誓 書 私は、平成28年7月10日執行の第24回参議院議員通常選挙

宣
誓
書
私は、平成28年7月10日執行の第24回参議院議員通常選挙の当日、下記の
事由に該当する見込みです。
次の1から5のいずれかに○を付して下さい。
ア.仕事
※左のアからオのいずれかに○を
イ.学業
1
に従事
付して下さい。オの場合は具体
ウ.地域行事の役員
的に記載して下さい。
エ.本人又は親族の冠婚葬祭
オ.その他(
)
1以外の用事又は事故のため、
2
※左のア又はイのいずれかに○を
ア.他の市町村
に外出・旅行・滞在
イ.市町村内(
付して下さい。イの場合は具体
)
的に記載して下さい。
ア.疾病、負傷、出産、身体障害等のため
3
歩行困難
※左のア又はイのいずれかに○を
イ.刑事施設等に収容
付して下さい。
4
交通至難の島等(
)に居住・滞在
5
住所移転のため、他の市町村に居住
(※具体的に記載して下さい。
)
上記は、真実であることを誓います。
平成28年
月
日
氏 名
現
生年月日
住
所
明治
大正
昭和
平成
年
月
日
福井県坂井市
選挙人名簿に記載さ (現住所と異なる場合のみ記載すること)
福井県坂井市
れている住所
※選管処理欄(投票時間 □8:30~17:00・□~18:00・□~19:00・□~20:00)
投票区
名簿番号
男女別
事
由
受付№
-
男 ・ 女
代理投票(該当するものにチェック)
□
□
心身の故障
その他の事由
1・2・3・4・5
投票拒否(該当するものにチェック)
□ 選 挙 区 選 出 議 員 選 挙
□ 比 例 代 表 選 出 議 員 選 挙