宣 誓 書 （ 兼 請 求 書 ） 記入例 私は、平成28年10月23日執行の富山県知事選挙の当日、以下の事由に該当する見込み であり、真実であることを誓います。 平成28年 10月 ７日 現 住 生 年 月 日 男・女 滑川市 寺家町１０４番地 所 選挙人名簿に記載 されている住所 氏 名 滑川 太郎 （現住所と異なる場合のみ記入） 明治 大正 昭和 平成 ４５ 年 １２ １２ 月 日生 期日前投票（不在者投票）事由 （次の１から５のいずれかに○を付してください。） ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 １ ※左のアからオのいずれかに○を エ．本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 付して下さい。オの場合は具体的 に記載して下さい。 オ．その他 ２ １以外の用事又は事故のため、 ア．滑川市以外 イ．滑川市内（ ） に外出・旅行・滞在 ※左のア又はイのいずれかに○を 付して下さい。イの場合は具体的 に記載して下さい。 ３ ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 イ．刑事施設等に収容 ※左のア又はイのいずれかに○を 付して下さい。 ４ 交通至難の島等（ ）に居住・滞在 ※具体的に記載してください。 ５ 住所移転のため、滑川市以外に居住 （あわせて投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。） （郵送の場合の送付場所）（詳細に） （〒102－8688 ） 東京都千代田区九段南一丁目２ 番地 番 １ 号 立山 花子 方 ０９０-○○○○-○○○○ 電話番号 富山県滑川市選挙管理委員会委員長 殿 （※入場券を忘れた場合に記入） 受 付 日 平成 28 年 月 日 No. 投票所 ページ番号 － 名簿対照係 交付係 確認係
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