宣 誓 書 私は、平成２７年４月１２日執行の福井県知事選挙および福井県議会議員選挙の 当日、下記の事由に該当する見込みです。 次の１から５のいずれかに○を付して下さい。 ア．仕事 ※左のアからオのいずれかに○を イ．学業 １ に従事 付して下さい。オの場合は具体 ウ．地域行事の役員 的に記載して下さい。 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．その他（ ） １以外の用事又は事故のため、 ２ ※左のア又はイのいずれかに○を ア．他の市町村 に外出・旅行・滞在 イ．市町村内（ 付して下さい。イの場合は具体 ） 的に記載して下さい。 ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため ３ 歩行困難 ※左のア又はイのいずれかに○を イ．刑事施設等に収容 付して下さい。 ４ 交通至難の島等（ ）に居住・滞在 ５ 住所移転のため、他の市町村に居住 （※具体的に記載して下さい。 ） 上記は、真実であることを誓います。 平成２７年 月 日 氏 名 現 生年月日 住 所 明治 大正 昭和 平成 年 月 日 福井県坂井市 選挙人名簿に記載さ （現住所と異なる場合のみ記載すること） 福井県坂井市 れている住所 ※選管処理欄（投票時間 □8：30～17：00・□～18：00・□～19：00・□～20：00） 投票区 名簿番号 男女別 事 由 受付№ － 男 ・ 女 代理投票（該当するものにチェック） □ □ 心身の故障 その他の事由 １・２・３・４・５ 投票拒否（該当するものにチェック） □ 福 井 県 知 事 選 挙 □ 福井県議会議員選挙
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