宣 誓 書（ 請 求 書 ） 記載例 私は、 参 議 院 選 挙 区 選 出 議 員 選 挙 参議院比例代表選出議員選挙 の当日、下記の事由に該当する見込みです。 ［期日前投票（不在者投票）事由］ 次の１から５のいずれかに○を付して下さい。 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 ※左のアからオのいずれかに○を 1 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 付して下さい。オの場合は具体的 オ． その他 （ ） に記載して下さい。 １以外の用事又は事故のため ※左のア又はイのいずれかに○を 2 ア．本町以外 3 付して下さい。イの場合は具体的 に外出・旅行・滞在 イ．本町内 （ ） に記載して下さい。 ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ※左のア又はイのいずれかに○を イ．刑事施設等に収容 付して下さい。 4 交通至難の島等（ ）に居住・滞在 ※具体的に記載して下さい。 5 住所移転のため、本町以外に居住 以上、真実であることを誓います。（併せて投票用紙等を請求します。） 平成 28 年 6 月 25 日 〔 請 求 者 〕 ふ り が な のと まちこ 氏 名 能登 町子 〒 920 920 - 8580 8580 920 都 投票用紙等送付先 道 金沢 石川 府 県 明治 大正 生 年 月 日 昭和 平成 市 １７年 ３ ３月 １ １日生 １７ 区 鞍月 区 郡 町 1 丁目 1 番 村 1 号 番地 選挙人名簿に記載 さ れ て い る 住 所 石川県鳳珠郡能登町字宇出津新１字１９７番地１ 連絡先電話番号 （０７６ ０７６） ２２２ ２２２ － ００００ ００００ ０７６ ２２２ ※職場、携帯等連絡のつきやすい番号を記載して下さい。 能登町選挙管理委員会委員長 殿 〔事務処理欄〕 （この欄には、記入しないで下さい。） 受 付 年 月 日 平成28年 月 日 受付番号 投票区 整理番号 事 由 １・２・３・４・５ 投票用紙 交付者印
© Copyright 2024 ExpyDoc
