平成28年度 パーカッションアカデミー in くにたち 受講申込書 (個人） ［受講者記入欄］ 提出日 フ リ ガ ナ 氏 名 生年月日 西暦 年 月 日 性別 男 女 提出日現在（ 歳） フ リ ガ ナ 〒 自 宅 住 所 TEL FAX フ リ ガ ナ 年 在学中 学校・学年 楽器名 経験年月数 年 か月 音楽の経験 （楽器歴など） 年 か月 楽器名 経験年月数 講習希望曲（使用額譜の詳細を記入） 年 か月 受講希望楽器 この講習会で 達成したい事 現在の到達度、取り組み方を具体的にお書きください。 ※今学んでいる具体的な曲名、その中で今悩んでいること、目標としている受験校やコンクール名等、具体的にお書きください。 受講希望コマ(時間帯） L枠 １） ２） R枠 １） ２） ［受講者が大学生未満の場合：保護者記入欄］ フ リ ガ ナ 申込者 との続柄 保護者氏名 〒 連絡先 TEL FAX 携帯電話 メールアドレス これらの情報については、パーカッションアカデミーの運営や、主催者からお送りする催事のご案内の他には使用しません。
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