登
明昭幼稚園
園
許
可
届
園長殿
年少
年中
年長
組
園児氏名
医師により、下記の診断を受け欠席しておりましたが、登園を許可されまし
たのでお届けします。
(疑いを含む、該当する診断名に○)
診断名
[
]
インフルエンザ（
[
]
感染性胃腸炎
[
]
その他(
A・B ）←わかる場合は○をお願いします。
)
出席停止の期間
平成
年
月
)
日(
～
月
日(
)
受診した医療機関名
(所在地概要
提出日(記入日)
平成
年
月
区
)
日
保護者氏名
印
※ この届は、明昭幼稚園所定の用紙です。もれなく記入の上登園初日に担任ま
で提出して下さい。
※ この届に、医師の証明(捺印)は不要です。医師に確認の上、保護者の方が責
任をもってご記入下さい。

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