千歳市温水プール短期水泳教室受講申込書太枠の必要事項をご記入願います。フリガナ性　別氏　名生　年　月　日男　・　女平成年　月　日歳年生学校名幼稚園名保育園名保護者名年　齢年少・年中年長〒　住　所 TEL 緊　急連　絡　先泳　力 ○で囲んでください氏　名勤　務　先など（　）ベビー教室受講の方はご記入ください電　話続　柄 ① 水に顔付けできる　② 浮ける　③ 潜れる　④ 目開けができる　⑤ ビート板キック12.5ｍ以上 ⑥ 面クロールｍ　⑦ クロールｍ　⑧ 背泳ぎ　ｍ　⑨平泳ぎ　ｍ　⑨バタフライ　ｍ当教室　クラス健康調査書　既往歴該当する場合丸で囲んでください・　結核性疾患　・　リウマチ　・　気管支喘息　・　肺炎　・　ジフテリア・　ひきつけ　・　てんかん　・　心臓病　・　腎臓病　・　眼病　・　耳鼻科疾患・　皮膚病　・　高血圧　・　高血糖　・　脂質異常症　・　糖尿病　・　その他（　）その他特記事項誓　約　書千歳市温水プール様私、　は当施設にて実施される[短期水泳教室」を受講させるにあたり、館内のルールおよび指導員の指示を遵守すると共に、運動できる身体状況である事をここに誓います。なお、これら宣誓に違反した場合に、何らかの処分が発生したとしても一切の異議申し立てを行いません。平成年　月　日保護者氏名　㊞　続柄【　個人情報の取り扱いについて　】　ご記載いただいた個人情報は、施設での受講管理及び受講者への連絡以外に利用したり第三者に当該情報を提供したりする事はいたしません。受　付認知経路アンケート ※何を見て知ったか当てはまるものに○をしてください ①館内掲示ＰＯＰ ②幼稚園配布チラシ ③ちゃんと ④マナビ－ ⑤facebook ⑥知人紹介 ⑦他店掲示POP ⑧町内会配布チラシ ⑨その他　