様式第１号（第９条関係） 平成 年 月 日 札幌市民間建築物吹付けアスベスト対策事業 補 助 金 交 付 申 請 書 （あて先）札幌市長 申請者 住所 氏名 ㊞ 電話 札幌市民間建築物吹付けアスベスト対策事業補助要綱に基づき補助金の交付を受けたいので、関 係書類を添えて下記のとおり申請いたします。 この申請及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。 記 １．事業名 捨印 ２．対象事業 □ 分析調査 ３．事業の着手 及び完了予定年月日 □ 除去等工事 着手 平成 年 月 日 完了 平成 年 月 日 ４．補助金交付申請額 円 字加入 字削除 ５．札幌市暴力団の排除の推進に関する条例に基づく誓約 私（申請者）は、札幌市民間建築物吹付けアスベスト対策事業補助要綱に基づく補助金交付申 請に当たり、札幌市暴力団の排除の推進に関する条例（平成 25 年条例第６号）第２条第２号に 規定する暴力団員及び同条例第７条第１項に規定する暴力団関係事業者に該当しない者である とともに、今後、これらの者とならないことを誓約します。また、上記の誓約の内容を確認する ため、札幌市が他の官公署に照会を行うことについて承諾します。 □上記内容について承諾します。 □上記内容について承諾しません。 注意 ㊞は、契約書に使用する予定の印鑑を押印して下さい（申請者が法人のときは必ず代表者印を押印して下さい）。 備考 この様式により難いときは、これに準じて別の様式を用いることができる。 様式第１号 別紙（その１） （分析調査） １．交付申請額の算出根拠 対象経費の額 Ａ 円 補 助 限 度 額 Ｂ 250,000 円 補助交付申請額（Ａ又はＢのいずれか少ない額） 円 * 対象経費の額は、事業に要する費用で消費税等相当額を除く金額で千円未満を切り捨てて記入してください。 ２．補助対象建築物の概要 建 物 所 名 在 ） 称 地 用 棟番号（ 札幌市 途 造 構 造 ・ 規 模 地上 階 地下 □柱 □梁 □壁 階 延床面積 ㎡ 建 築 年 月 日 室 名 位 調 査 を 部 要 す る 吹付け材の施 工面積 個所 □天井 □その他（ 概ね ） ㎡ 吹付材の状況 建築基準法による耐火性能 □要求あり □要求なし * 補助対象建築物の棟数が２棟以上ある場合は、コピーして、添付してください。 ３．分析調査の概要 名 称 調 査 機 所在地 関 分 電 話 析 方 法 □ ＪＩＳ法 □ 分散染色法 事業を実施する建築物 修了証明書 石綿含有建材調査者 番号 第 号 ４．添付書類 (1) 建物の所有者であることを証する書類(建物の登記事項証明書等)の写し (2) 区分所有建物で共用部分の場合は、区分所有者の合意がある旨の書類 (3) 共有建築物の場合は、共有者の合意がある旨の書類 (4) 個人所有（区分所有、共有の場合を含む。 ）の建築物の場合は、申請者の住民票の写し (5) 法人所有の建築物の場合は、法人の登記事項証明書（現在事項全部証明）の写し (6) 分析調査に要する費用の見積書の写し (7) 補助対象建築物の所在地及び調査個所等を示す書類(付近見取図、配置図、平面図等) (8) 検査済証の写し（本市又は指定確認検査機関が発行する証明書等に代えることができる。） (9) 現況写真（建築物の外観及び吹付け材施工個所） (10) 調査実施者の建築物石綿含有建材調査者講習修了証明書の写し (11) その他市長が必要と認める書類 様式第１号 別紙（その２） （除去等工事） １．交付申請額の算出根拠 対象経費の額 Ａ 円 補 助 基 本 額 Ｂ（＝Ａ×２／３） 円 補 助 限 度 額 Ｃ 1,200,000 円 補助交付申請額（Ｂ又はＣのいずれか少ない額） 円 * 対象経費は、除去等事業に要する費用で消費税等相当額を除く金額を記入してください。 * 補助基本額は千円未満を切り捨てて記入してください。 ２．補助対象建物の概要 建 物 所 名 在 ） 称 地 用 棟番号（ 札幌市 途 造 構 造 ・ 規 模 地上 階 地下 □柱 □梁 □壁 階 延床面積 ㎡ 建 築 年 月 日 室 名 除 去 等 部 位 を 要 す 吹付けアスベスト る個所 □天井 □その他（ 概ね ） ㎡ の施工面積 吹付けアスベス トの状況 建築基準法による耐火性能 □要求あり □要求なし * 補助対象建物の棟数が２棟以上ある場合は、コピーして、添付してください。 ３．除去等工事の概要 名 称 施工者 所在地 電 話 除去等の工事内容 □除去 □封じ込め □囲い込み □除却 □吹付けアスベスト粉じん飛散防止処理技術 工事の施工方法 □既存建築物の吹付けアスベスト粉じん飛散防止処理技術指針・同解説２００６ □建築物解体等における石綿粉じんへの防止マニュアル 事業計画を策定した建築 修了証明 第 号 物石綿含有建材調査者 書番号 ４．添付書類 (1) 建物の所有者であることを証する書類(建物の登記事項証明書)の写し (2) 区分所有建物で共用部分の場合は、区分所有者の合意がある旨の書類 (3) 共有建築物の場合は、共有者の合意がある旨の書類 (4) 個人所有（区分所有、共有の場合を含む。 ）の建築物の場合は、申請者の住民票の写し (5) 法人所有の建築物の場合は、法人の登記事項証明書（現在事項全部証明）の写し (6) 分析機関が発行した分析調査報告書の写し (7) 工事施工者からの見積書の写し（除去等の工事内容を示したもの） (8) 補助対象建築物の所在地及び除却等個所を示す書類(付近見取図、配置図、平面図等） (9) 検査済証の写し（本市又は指定確認検査機関が発行する証明書等に代えることができる。 ） (10) 現況写真（建物の外観及び吹付け材施工個所） (11) 事業計画策定者の建築物石綿含有建材調査者講習修了証明書の写し (12）除去等工事に関する計画書（建築物石綿含有建材調査者の記名押印がされたものに限る。 ） (13) その他市長が必要と認める書類 様式第２号（第 10 条関係） 札築安第 平成 年( 年) 月 号 日 札幌市民間建築物吹付けアスベスト対策事業 補 助 金 交 付 決 定 通 知 書 様 札幌市長 平成 年 月 日付けで申請（新規・変更）のあった平成 年度札幌市民間建築物吹付 けアスベスト対策事業に対する補助金については、下記のとおり交付することに決定したので通知 します。 記 １．事業名 ２．対象事業 ３．補助金交付予定額 ４．交付決定条件 □分析調査 □除去等工事 円（補助対象額 円） 様式第３号（第 10 条関係） 札築安第 平成 年( 年) 月 号 日 札幌市民間建築物吹付けアスベスト対策事業 補 助 金 不 交 付 決 定 通 知 書 様 札幌市長 平成 年 月 日付けで申請（新規・変更）のあった平成 年度札幌市民間建築物吹付 けアスベスト対策事業に対する補助金については、下記のとおり不交付することに決定したので通 知します。 記 １．事業名 ２．対象事業 □分析調査 ３．補助金を交付しない理由 □除去等工事 様式第４号（第 11 条関係） 平成 年 月 日 札幌市民間建築物吹付けアスベスト対策事業 補 助 金 交 付 申 請 取 下 届 （あて先）札幌市長 申請者 住所 氏名 ㊞ 電話 □平成 年 月 日付け札築安第 号で補助金交付決定通知のあった □平成 年 月 日付けで補助金交付申請をした 事業について、下記の理由により実施しないので補助金交付申請の取下げをします。 記 １．事業名 ２．対象事業 □ 分析調査 □ 除去等工事 ３．補助金交付予定額 又は補助金交付申請額 円 ４．取下げの理由 注意 申請者の㊞は、補助金交付申請書に使用した印鑑で押印してください。 捨印 （申請者が法人のときは必ず代表者印を押印して下さい）。 備考 この様式により難いときは、これに準じて別の様式を用いることができる。 字加入 字削除 様式第５号（第 12 条関係） 平成 年 月 日 札幌市民間建築物吹付けアスベスト対策事業 補 助 金 交 付 変 更 申 請 書 （あて先）札幌市長 申請者 住所 氏名 ㊞ 電話 □平成 年 月 日付け札築安第 号で補助金交付決定通知のあった □平成 年 月 日付けで補助金交付申請をした 事業について、下記の理由により内容を変更したいので申請します。 記 １．事業名 ２．対象事業 □ 分析調査 □ 除去等工事 ３．補助金交付予定額 又は補助金交付申請額 円 ４．変更後の補助金交付申請額 円 捨印 ５．変更の理由 （添付書類） (1)変更後の事業に要する費用の見積書 (2)変更後の内容を表す書類、図面等（当初及び変更内容を明記のこと） (3)その他市長が必要と認める書類 注意 申請者の㊞は、補助金交付申請書に使用した印鑑で押印してください。 （申請者が法人のときは必ず代表者印を押印して下さい）。 備考 この様式により難いときは、これに準じて別の様式を用いることができる。 字加入 字削除 様式第５号の２（第 12 条の２関係） 平成 年 月 日 札幌市民間建築物吹付けアスベスト対策事業 申 請 者 の 変 更 申 出 書 （あて先）札幌市長 （新）申請者 住所 〒 － 氏名 ㊞ 電話 （旧）申請者 住所 〒 － 氏名 ㊞ 電話 年 月 日付け札築安第 号で交付決定を受けた事業について、次のとおり申請 者の変更をしたいので、関係書類を添えて申出します。 事業につきましては、新たな申請者により継承し、交付決定の内容に基づいて実施することを 誓約いたします。 記 捨印 １．事業名 ２．対象事業 □分析調査事業 □除去等事業 ３．変更の理由 字加入 字削除 （添付書類） (1)新たな申請者の住民票の写し（法人の場合は新たな申請者の商業・法人登記事項証明書の写し） (2)当該建築物の登記事項証明書の写し（建物が滅失しているときは土地の登記事項証明書の写し） (3)その他市長が必要と認める書類 注意 旧申請者の㊞は、補助金交付申請書に使用した印鑑で押印してください。 （申請者が法人のときは必ず代表者印を押印して下さい）。 備考 この様式により難いときは、これに準じて別の様式を用いることができる。 様式第５号の３（第 12 条の２関係） 平成 年 月 日 札幌市民間建築物吹付けアスベスト対策事業 申 請 者 の 変 更 承 認 書 様 札幌市長 年 月 日付けで申し出のあった申請者の変更について、申出のとおり承認いたしま したので通知します。 記 １．事業名 ２．対象事業 □分析調査事業 □除去等事業 様式第６号（第 13 条関係） 平成 年 月 日 札幌市民間建築物吹付けアスベスト対策事業 完 了 報 告 書 （あて先）札幌市長 申請者 住所 氏名 ㊞ 電話 平成 年 月 日付け札築安第 号で補助金交付決定通知のあった事業が完了したので 報告いたします。 記 １．事業名 ２．対象事業 □ 分析調査 □ 除去等工事 ３．補助金交付予定額 ４．事業の着手 及び完了年月日 円 着手 平成 年 月 日 完了 平成 年 月 日 ５．添付書類 （分析調査） ⑴ 分析機関が発行した分析報調査告書（建築物の所在地、建物名称、採取日、調査機関 の名称、分析方法等が記載されたもので、建築物石綿含有建材調査者の記名押印がされたものに限る）の写し ⑵ 分析調査に要した費用に係る分析機関の領収書の写し ⑶ その他市長が必要と認める書類 （除去等工事） ⑴ 作業の開始前及び完了後に行った関係法令等の届出書、報告書の写し ⑵ 作業状況がわかる施工写真 ⑶ 工事施工者と締結した工事契約書の写し ⑷ 工事に要した費用に係る工事施工者の領収書の写し ⑸ その他市長が必要と認める書類 注意 申請者の㊞は、補助金交付申請書に使用した印鑑で押印してください。 （申請者が法人のときは必ず代表者印を押印して下さい） 。 備考 この様式により難いときは、これに準じて別の様式を用いることができる。 捨印 字加入 字削除 様式第７号（第 13 条関係） 札築安第 平成 年( 年) 号 月 日 札幌市民間建築物吹付けアスベスト対策事業 補 助 金 の 額 の 確 定 通 知 書 様 札幌市長 平成 年 月 日付けで完了報告のあった平成 年度札幌市民間建築物吹付けアスベ スト対策事業の補助金については、下記のとおり確定したので通知します。 記 １．事業名 ２．対象事業 ３．補助金の確定額 □分析調査 □除去等工事 円（補助対象額 円） 様式第８号（第 14 条関係） 平成 年 月 日 札幌市民間建築物吹付けアスベスト対策事業 補 助 金 交 付 請 求 書 （あて先）札幌市長 申請者 住所 氏名 ㊞ 電話 平成 年 月 日付け札築安第 号で補助金の額の確定通知がありましたので補助金の 請求をいたします。 記 １．事業名 ２．対象事業 □ 分析調査 □ 除去等工事 ３．請求金額 円 下記の口座に振り込んでください。 金融機関名 預金種目 店 名 １ 普通 ２当座 本・支 店 口座番号 フリガナ 口座名義人 注意 振込み口座は申請者名義に限ります。 捨印 申請者の㊞は、補助金交付申請書に使用した印鑑で押印してください。 （申請者が法人のときは必ず代表者印を押印して下さい）。 備考 この様式により難いときは、これに準じて別の様式を用いることができる。 字加入 字削除 様式第９号（第 15 条関係） 札築安第 平成 年( 年) 号 月 日 札幌市民間建築物吹付けアスベスト対策事業 補 助 金 交 付 決 定 取 消 通 知 書 様 札幌市長 平成 年 月 日付け札築安第 号で通知した補助金交付決定を下記の理由によ り(全部・一部)を取消したので通知します。 記 １．事業名 ２．対象事業 □分析調査 □除去等工事 ３．補助金交付予定額 又は補助金の確定額 ４．取消金額 ５．取消の理由 円 円 様式第 10 号（第 16 条関係） 札築安第 平成 年( 年) 月 号 日 札幌市民間建築物吹付けアスベスト対策事業 補 助 金 返 還 命 令 書 様 札幌市長 平成 年 月 日付札築安第 号で補助金の額の確定をし、交付した補助金につい ては下記のとおり返還を命ずる。 記 １．事業名 ２．対象事業 □分析調査 □除去等工事 ３．交付済金額 円 ４．返還金額 円 ５．返還期限 平成 年 月 日まで 参考様式（第９条関係） 平成 申 出 年 月 日 書 （あて先）札幌市長 申請者 住所 氏名 ㊞ 電話 下記の事業を実施することについては、区分所有者（共有者）の合意の基で申請することに相違 ありません。 記 １．事業名 ２．対象事業 □分析調査 □除去等工事 捨印 字加入 字削除 注意 集会等の議事録等の写しなど、上記事業の実施に関して、区分所有者（共有者）の合意を確認できる書類を添付してください。 申請者の㊞は、補助金交付申請書に使用した印鑑で押印してください。 （申請者が法人のときは必ず代表者印を押印して下さい）。 備考 この様式により難いときは、これに準じて別の様式を用いることができる。
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