※決裁区分 保存年限
起案
公開区分
公・非・部分 類
綱
目
節
年 （第 号該当） Ｅ
１
１
１
決裁
年 月 日
ファイル分類コード
年 月 日
課
長
係
長
係
員
係
員
平和推進課
第 12 号様式（第 17 条関係）
長崎原爆資料館観覧料減免申請書
平成
年
月
日
（あて先）長崎市長
申請者
住
所
氏
名
電
話
ＦＡＸ
法人又は団体の場合は、その名称及び
主たる事務所の所在地並びに代表者氏名
次の理由により、長崎原爆資料館観覧料の減免を申請します。
観覧日時
平成
年
月
日（
）
午前・午後
時
分
観覧人数
減免を申請
する理由
そ の 他
特記事項
※観 覧 料
※減免根拠
施行規則第 17 条第 1 項
第
号
※減免金額
※受
付
円
平成
年
月
日
※減 免 率
％
※減免後観覧料
円
※決
備考 ※印の欄には記入しないでください。
定
平成
年
月
日