災害義 援 金 申請 書 (請 求書〉 <住 家被害用 > 平成 南阿蘇村村長 長野敏 也 年 様 申請者 (請 求者 ) 現住所 号棟 ・S・ H 印 生年月 日 丁 留営 号室 ) 年 月 電話番号 私 に配 分 され る下記 1の 災害義援金 につい て 、 申請 (請 求 )し ます。 1な お、当該義 援 金 につい ては、下記 2の 口座 へ 振込 をお願 い します。 また、私 は遺族・ 世帯 を代表 して義援金 の 申請 (請 求 )を 行 い 、分割等 につい ては遺族・ 世 帯 内で協議 の うえ私 が責任 を持 つて処理 し、南阿蘇村 は一切 関与 しない ことに 同意 します。 記 災害義援 金 内訳 (該 当項 目一 つ にチ ェ ック して くだ さい ) 確認欄 項 目 金額 被災住 宅住所 □ 1.住 宅全 壊 (焼 ) 20万 円 □ 2.住 宅大 規模 半壊 10万 円 (ア パー : ト・マ ンシ ョン名 : 号室) 号棟 □ 3。 2 住 宅 半壊 10万 円 ※住 家の所在地が 申請者の住所と同一 の場合 は記入不要 振込先 ※振込先 は 申請者 (請 求者 )の 口座 に限 ります 。 金 融機 関名 支店名等 銀行・ 金庫 本店 農 協・ 組合 ふ り が 預 金 種別 口 座 番 号 普通・ 当座 支店 (所 ) な 口座 名 義 人 南阿蘇村 が 災害義援金 の配分 にかか る調査 を行 うた め、支給者確定 の ために必要な範 囲 で 、住 民基本台帳・ 戸籍・ 所得情報・ 健康保 険・ 関係機 関 に係 る情報 を閲 覧、公用 請求す る こ とに同 意 します。 平成 年 月 日 (自 筆署名 ) ※市町村確認欄 添付書類 ①義援金申請書 ②り災証明書の写し ③身分証明書の写し(免 許証等) ④通帳の写し ⑤印鑑 (人 的被害申請と兼ねる場合③から⑤は不要) 日
© Copyright 2024 ExpyDoc
