災害義援 金 申請書 (請 求書 ) <人 的被 害用 > 平成 長野敏 也 南阿蘇村村長 年 月 日 様 申請者 (請 求者 ) 現住所 号棟 ・S・ H 印 生年月 日 丁 留管 年 号室 ) 日 月 電話番号 私 に配 分 され る下記 1の 災害義援 金 に つ い て 、 申請 (請 求 )し ます 。 なお 、 当該義援金 につ い て は 、下記 2の 口座 へ 振 込 をお願 い します。 また 、私 は遺族 ・ 世 帯 を代 表 して 義援 金 の 申請 (請 求 )を 行 い 、分割 等 につ い て は遺族 ・ 世 帯 内で協議 の うえ私 が 責任 を持 って 処理 し、南 阿蘇 村 は一 切 関与 しない こ とに同意 しま す。 己 日 1 災害義援金 内訳 (該 当項 目一 つ にチ ェ ック して くだ さい) 確認欄 項 目 □ 1。 □ 2。 ふ りがな 金額 死亡 20万 円 行方不 明 20万 円 そ の者 の 氏 名 : 請 求者 との続 柄 生年 月 日 : TOSOH : 年 月 日 被 災 時住所 3.重 傷者 □ 2 2万 円 振込先 (振 込先 は 申請者 (請 求者 )の 口座 に限 ります。) 金 融機 関名 銀行・ 金庫 本店 農協・ 組合 ふ り が 預 金種別 支 店名 等 口 座 番 号 普通 。当座 支店 (所 ) な 口座 名 義 人 南阿蘇村 が 災害義援金 の配分 にかか る調査 を行 うため、支給者確定 のために必要 な範 囲 で 、住 民基本台帳・ 戸籍・ 所得情報・ 健康保 険・ 関係機 関 に係 る情報 を閲 覧、公用請求す る こ とに同 意 します。 平成 年 月 日 (自 筆署名 ) ※市町村確認欄 添付書類 ①義援金申請書 ②身分証明書の写し(免 許証等)③ 通帳の写し ④印鑑 ⑤死亡の事実が分かるもの ⑥戸籍 (死 亡等)⑦ 診断書 (重 傷者のみ)
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