請　求　書
百
十
億
千
百
十
万
千
百
十
円
金　額
上記の金額を請求します。
上記の請求金額を次の口座に振込願います。
口 座 番 号
銀行
支店
預金
口座名義
(カナ）
平成
（あて先）　金 沢 市 長　〒
－
年
月
日
住所
氏名
印
(
番号
1
)
内　訳
規　格　等
単　価
品　名
予防接種業務委託料
-
数 量
単位
1
式
金　額
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
課　名
発議番号
健康政策課
全銀協コード
消 費 税 額
合　計
（金沢市提出用）28

物 品 仕 様 書

6．請求書

物 品 仕 様 書

請 求 書 - 人吉市

請 求 書

PDF形式 - 群馬東部水道企業団

補助金請求書 - 由利本荘市

子ども医療費一部負担金請求書（領収書添付用）

下仁田町老朽空家除却補助金交付請求書

＜お問い合わせ先＞ 鳴門市健康福祉部 健康政策課 健康づくり室 TEL

6 入札書 記載例

補助金請求書⑦ - 琴平町観光協会