検収印
平成
年
月
（あて先） 加賀市長
ｑｑｑｑｑｑｑｑｑｑｑｑｑｑｑｑｑ住 所 又 は 所 在 地
ｑｑｑｑｑｑｑｑｑｑｑｑｑｑｑｑｑ氏 名 又 は 名 称
ｑｑｑｑｑｑｑｑｑｑｑｑｑｑｑｑｑ代
表
請
金
者
名
印
求
書
額
但し、加賀市中小企業退職金共済加入促進助成金として
上記の金額を請求します。
（振込先）下記の口座へ振り込みをお願いします。
銀行・信用組合
振込先金融機関
金庫・漁協
農協
指定口座
フリガナ
口座名義
（普通・当座） №
支店
日