請 求 金 書 円也 ただし、由利本荘市ペレットストーブ等設置費補助金として、上記の金額を請求します。 平成 由利本荘市長 長谷部 誠 住 所 氏 名 年 月 日 様 印 ○ 支払 銀行・農協・ 口座 信用金庫 預金 口座番号 支店
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