第３号の２様式（第４条関係） 子ども医療費一部負担金請求書（領収書添付用） 助成有効期間～１５歳到達後の最初の３月末日まで 受 給 者 番 号 ※ 請 求 時 に は 必 ず 印 鑑 と 保 険 証 を 持 参 し て 下 さ い 。 。 ※ 診 療 を 受 け た 日 の 属 す る 月 の 翌 月 か ら １ 年 を 経 過 し た 以 後 は 請 求 で き ま せ ん 子 ど も 氏 名 生 年 月 日 平成 年 月 日 保 険 の 種 類 １．菊陽町国民健康保険 ２．社会保険 ３．各国民健康保険組合 支部 全国健康保険協会 加 入 保 険 保 険 者 番 号 社会保険事務所 保険者名称 健康保険組合 共済組合 平成 年 月分 診療期間 医療機関名 診療日数 総点数 一部負担金 日～ 日迄 １，医科（入院・外来） ２，歯科 ３，調剤 日 点 円 １，医科（入院・外来） ２，歯科 ３，調剤 日 点 円 １，医科（入院・外来） ２，歯科 ３，調剤 日 点 円 １，医科（入院・外来） ２，歯科 ３，調剤 日 点 円 １，医科（入院・外来） ２，歯科 ３，調剤 日 点 円 １，医科（入院・外来） ２，歯科 ３，調剤 日 点 円 日～ 日迄 日～ 日迄 日～ 日迄 日～ 日迄 日～ 日迄 菊 陽 町 長 様 一金 円 上記の金額を請求します。 平成 年 月 日 住 所 菊陽町 受給者 （保護者） 氏 名 ＴＥＬ 印 －
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