子ども医療費一部負担金請求書(領収書添付用)

第3号の2様式(第4条関係)
子ども医療費一部負担金請求書(領収書添付用)
助成有効期間~15歳到達後の最初の3月末日まで
受 給 者 番 号
※
請
求
時
に
は
必
ず
印
鑑
と
保
険
証
を
持
参
し
て
下
さ
い
。
。
※
診
療
を
受
け
た
日
の
属
す
る
月
の
翌
月
か
ら
1
年
を
経
過
し
た
以
後
は
請
求
で
き
ま
せ
ん
子 ど も 氏 名
生
年
月
日
平成 年 月 日
保 険 の 種 類 1.菊陽町国民健康保険 2.社会保険 3.各国民健康保険組合
支部
全国健康保険協会
加 入
保 険 保 険 者 番 号
社会保険事務所
保険者名称
健康保険組合
共済組合
平成 年 月分
診療期間
医療機関名
診療日数
総点数
一部負担金
日~ 日迄
1,医科(入院・外来) 2,歯科 3,調剤
日
点
円
1,医科(入院・外来) 2,歯科 3,調剤
日
点
円
1,医科(入院・外来) 2,歯科 3,調剤
日
点
円
1,医科(入院・外来) 2,歯科 3,調剤
日
点
円
1,医科(入院・外来) 2,歯科 3,調剤
日
点
円
1,医科(入院・外来) 2,歯科 3,調剤
日
点
円
日~ 日迄
日~ 日迄
日~ 日迄
日~ 日迄
日~ 日迄
菊 陽 町 長 様
一金
円
上記の金額を請求します。
平成 年 月 日
住 所 菊陽町
受給者
(保護者)
氏 名
TEL
印
-