様式第１０号（第１３条関係）
下仁田町老朽空家除却補助金交付請求書
百
十
万
千
百
十
円
金額
内 訳
事業経費合計
左に対する
補助対象経費
円
補
助
額
円
円
上記の金額を請求します。
年
下仁田町長
月
日
様
住所 〒
－
債権者
氏
名
印
銀行・組合・金庫・農協
支払の
方
口
座
振替払
当座
預金
種目
普通
口 座
番 号
法
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
口 座
名 義
本店・支店・支所