様式第１号(第４条関係)
残土受入希望申込書
年
浅 口 市 長
月
日
様
申込者(受入希望者)
住所又は所在地
氏名又は名称
㊞
(法人にあっては、主たる事業所の所在地及び名
称並びに代表者の氏名)
浅口市が実施する
事業で発生する建設発生土の受入希望について、
浅口市公共事業発生残土民間受入募集要綱第４条の規定により、下記のとおり関係書類を
添えて申し込みます。
記
１
残土受入地の位置
浅口市
２
受入れの目的
３
残土受入地の面積
ｍ２
４
受入希望土量
ｍ３
５
受入希望時期
６
残土の受入れに伴
年
月から
年
月まで
う関係法令
７
担当者の氏名及び
連絡先
８
追記事項
TEL:
FAX: