＜担当事務所＞
※国家試験申請用
汐留海事法務事務所
捨　印
委　任　状
（全国ボート免許更新センター）
印
海事代理士　古口太基
記
平成
年
月
日
における
1
（都市名）
小型船舶操縦士試験についての申請並びに交付書類及び返却書類の受領についての一切の件
小　型　船　舶　操　縦　士　試　験　機　関
財団法人日本海洋レジャー安全・振興協会　殿
受験番号
氏　名
印
1
※記入日
平成
印
年
月
日
級
＜担当事務所＞
※免許申請用
汐留海事法務事務所
捨　印
委　任　状
（全国ボート免許更新センター）
印
海事代理士　古口太基
私儀、海事代理士　古口太基を代理人と定め、下記の権限を委任します。
記
船舶職員及び小型船舶操縦者法並びに関係法令に基づく申請及び
証書等の受領並びに復委任に関する一切の権限
以下余白
印
氏　名
印
1
※記入日
平成
年
月
日
委任状の記入方法
に塗られている、「記入日」と「氏名」に記入、「押印」のみ行ってください

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委任状 - ビーエルエス東北

委任状（ボート免許申請）