様式⑧
様式⑧
第3号様式(第7条関係)
免
除
申請書
保育料
減
額
年
月
日
周南市長 様
住
所
保護者氏名
免
除
減
額
下記の理由により保育料の
を申請します。
記
保
育
児
童
（
名 保 育 実 施 場 所 ＊要保護の適用を
年）
児童クラブ
受けている
・
受けていない
要保護の適用を受けていないで、減額又は免除を希望する場合は、詳しく理由を記入し
てください。(災害、病気の場合は証明となる書類を添付のこと。)
(注) １ 要保護の適用を受けている者とは、生活保護法による被保護者をいう。
２ ＊はどちらかを○で囲んでください。
※以下、免除申請者のみ記入
【税情報等の提供にあたっての署名欄】
私が申請している児童クラブ保育料免除申請に係る認定事務に必要な市町村民税の
情報又は、その他の個人情報（同一世帯者を含む。）を閲覧することに同意します。
保護者氏名
㊞