様式① 【 児童クラブ】 第1号様式(第4条、第14条関係) ２８年度 児童クラブ入会申込書兼児童台帳 平成 年 月 日 （宛先）周南市長 〒 所 住 － 保護者氏名 印 次のとおり申し込みます。 周南市立 小学校 年 組（４月以降の学年・組） ふりがな 新規 ・ 継続 ・ 再入会 児童氏名 男・女 生年月日 平成 氏 年 名 月 続柄 日（ （いずれかを○で囲んで下さい。 ） 歳） 年齢 血液型 氏 名 続柄 年齢 家 族 構 成 ◎緊急の場合必要ですので正確に記入してください。 連 絡 順位 方 法 続柄 携帯電話番号 １ ( ) ２ ( ) 病 か の か 勤務先(電話番号) り 病 つ 院 名 健康保険証の記号番号 け 住 所 電 話 院 ◎本人の健康、性格等、日常生活で特に留意する点があれば記入してください。 児童クラブから家までの順路(経路は赤表示) （注）児童１人につき１枚記入してください。 ※支援員記入欄 受付日 平成 年 月 日 保育期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 雇用内容等 父 日 母
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