別記第5号様式（第8条関係） 保 育 料 減 額 （免除）願 平成 年 月 日 豊島区長 住 所 豊島区 丁目 番 号 方 保護者氏名 下記の理由により保育料の減額（免除）をお願いいたします。 児 童 氏 名 児童生年月日 保 育 所 名 徴 収 月 額 円 理 由 税情報等の提供に当たっての署名欄 豊島区が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な各区市町村民税の情報（同一世 帯者等を含む）及び世帯情報を閲覧すること。また、その情報に基づき決定した利用者負担額につ いて、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。 保護者氏名 印
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