別記第5号様式（第8条関係）
保 育 料 減 額 （免除）願
平成 年　月　日
豊島区長　住　所　豊島区　丁目　番　号
方
保護者氏名
下記の理由により保育料の減額（免除）をお願いいたします。
児　童　氏　名
児童生年月日
保　育　所　名
徴　収　月　額
円
理　由
税情報等の提供に当たっての署名欄
豊島区が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な各区市町村民税の情報（同一世
帯者等を含む）及び世帯情報を閲覧すること。また、その情報に基づき決定した利用者負担額につ
いて、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。
保護者氏名
印