レ デ ィ ス タ デ ィ ゴウ READY STUDY GO!! 参加申しこみ書 ※太わく内をご記入ください ※部活については入部予定でかまいません 氏 生 ﾌﾘｶﾞﾅ 学 校 名 （部 活 名 ） 名 学 年（平成 2８年 4 月時点） （生年月日） （ 性 別 ） 徒 校 （ 男 ・ 女 ） ﾌﾘ （ 部） 年生 （平成 年 月 日生） ｶﾞﾅ 保護者氏名 そ うげ い 学習支援教室までの いどう方 法 バス ・ 電車 ・ 自転車 ・ 徒歩 ・ 自家用車送迎 ・ その他（ しゅっぱつ えき 【出発駅（バス停） とうちゃくえき ～ 到着 駅（バス停） ） 】 どういしょ ※参加される場合は、うら面の同意書が必要です。 保護者の方と一緒にごらんになってください。 ※ 要件確認ができた希望者の方は、原則、全員が支援者リストに登録されます ※ 要件確認結果については、後日、八戸市福祉(ふくし)事務所からお手紙にてご連絡します ※ 参加決定後のスケジュールは後日、はちのへｽﾀﾃﾞｨｻﾎﾟｰﾄｾﾝﾀｰからお手紙にてご連絡します 申しこみ後に取り下げにならないよう、パンフレットをよく読み、必ず、 生徒の参加意思を確認 してから、申しこみをしてください 障がい や 食物アレルギーなど ございましたら、下へ必ずご記入ください い け ん ようぼう もく ひ ょう ご意 見 ・ご要 望 ・目 標 などございましたら、下 へご記 入 ください 八戸市福祉事務所 レディスタ 係 連絡先：0178 (43) 2111 ＜内線 5055・5058・5060＞ 個人情報 取りあつかい同意書 平成 2８年度の学習支援事業（生活困窮者自立支援法第６条の４（生活困窮者である子どもに対し 学習の援助を行う事業） ）の実施のために必 必要がある場合、 A ． 八 戸市 福 祉 事務 所 があ な た の世 帯 に 対し て児 童 扶 養手 当 法 によ る手 当 を 支給 す る ため に調 査・ 保有している下記の個人情報 B. 八 戸 市 教 育 委 員 会 が あ な た の 世 帯 に 対 し て 八 戸 市 要 保 護 及 び 準 要 保 護 児 童 生 徒 就 学 援 助 費 支 給 要綱による援助費を支給するために調査・保有している下記の個人情報 C．八戸市福祉事務所があなたの世帯に対して生活保護法による保護を決定もしくは実施するために 調査・保有している下記の個人情報 D．その他、生活困窮者自立相談支援事業（生活困窮者自立支援法第４条）等の実施により事業実施 者及び八戸市福祉事務所が知りえた下記の個人情報 を当事業実施者・教育委員会・学校等の関係機関へ提供することに同意します。 同様に、学習支援事業を行うにあたり当事業実施者が得た下記の個人情報を福祉事務所・教育委員 会・学校・生活困窮者自立相談支援事業実施者等の関係機関へ提供することに同意します。 ① 右下欄へ日付・住所・電話番号を 記入し、必ず押印してください。 記 １ 生徒・保護者氏名 及び 住所又は居所 ② 左下の「ご活用中の制度」へ、必ず チェックを入れてください。 ２ 生徒の生年月日・学年・所属学校名・所属部 ３ 生徒の学習支援事業参加状況 及び 学業成績・進路 ４ 生徒の性別・健康状態 ５ 生徒及びその世帯の生活状況 ６ その他、学習支援に必要な情報（申込書記入情報等） ※ 下のご活用中の制度が未記入の方・その他記入漏れ等ある方へは、八戸市福祉事務所 から確認の電話をさしあげることがあります。 ご活用中の制度 ③ ｂへチェックを入れた方で市外中学校 に在学中の方 及び ｄへチェックを 入れた方は、 過去 1 年以内に発行 された 「非課税証明書」 を八戸 市資産税課で発行してもらい（手数 料 300 円）、この 申込書 兼 同意 書へ添付してください。 平成 年 月 日 （（あて先）八戸市福祉事務所長 住 所 (居 所 ) チェック □ a 児童扶養手当 （八戸市福祉事務所） 電 話 番 号 □ b 就学援助費 （八戸市教育委員会） □ c 生 徒 氏 名 生 活 保 護 （八戸市福祉事務所） 保護者氏名 □ ｄ 上記以外の 非課税世帯 ㊞ 押印をお忘れなく！！ ※八戸市福祉事務所 記入欄(○で囲む)： (1)児扶 (2)準要保護 (3)生保 (4)その他（具体的に ）
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