平成２８年度後期分授業料免除申請に係る申告書 （前期申請内容に変更なし） 平成 琉球大学長 年 月 日 殿 申請者（学生本人） 学部・研究科 ※ 課程 学科・課程・専攻 年 学籍番号 入学年月：平成 年 月 フリガナ 氏 名： 印 ○ 現 住 所： 携帯電話番号： E-MAIL： 保護者（自署・押印のこと） 【※独立生計者及び留学生の場合は記入不要。 】 氏 名： 印 ○ 現 住 所： 電話番号： E-MAIL： 平成２８年度前期分授業料免除は[全額免除・半額免除・不許可]（※いずれかを○で囲 むこと。 ）となりましたが、後期分授業料免除申請基準日である 10 月 1 日現在において も、前期分申請基準日(4 月 1 日)と同様、家計状況及び家族状況等に変更がないため、 保護者との連名で虚偽のないことを申し立てるとともに、証拠書類等の添付を省略 し、後期分授業料免除の申請をします。また、前期申請時以降に退職金等の一時所得 が[あった・なかった]（※いずれかを○で囲むこと。）ことを報告します。 なお、今回の授業料免除申請に当たり、虚偽が判明した場合は、許可を取り消され ても異議申し立てはおこないません。
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