不在者投票宣誓書兼請求書 私は平成２８年７月１０日執行の参議院議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みで す。このことが、真実であることを誓い、投票用紙等を請求します。 選挙管理委員会委員長 殿 平成 年 月 日 記 ふ り １ 氏 が な 名 ． ２ 生 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 ３ 住所(名簿登録地) 〒 年 月 日 ． ． ４ 連絡先電話 ５ 投票用紙等送付先 ． 〒 ． 【不在者投票事由】 該当する事由を○で囲んでください。 仕 事 等 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員の仕事 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．その他（ レジャー・用事等 ア．他の区市町村 病 気 等 ア．病気、負傷、歩行困難、出産 住所移転 他の区市町村に居住（ 事 務 処 理 欄 イ．区市町村内（投票区外） 投 票 区 簿冊番号 ペ ー ジ 番 イ．その他（ ） に外出、旅行、滞在 ） ） 号 請 求 交 付 受 理
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