不在者投票宣誓書兼請求書(文京区以外)

不在者投票宣誓書兼請求書
私は平成28年7月10日執行の参議院議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みで
す。このことが、真実であることを誓い、投票用紙等を請求します。
選挙管理委員会委員長 殿
平成
年
月
日
記
ふ
り
1 氏
が
な
名
.
2 生 年 月 日
明治・大正・昭和・平成
3 住所(名簿登録地)
〒
年
月
日
.
.
4 連絡先電話
5 投票用紙等送付先
.
〒
.
【不在者投票事由】 該当する事由を○で囲んでください。
仕 事 等
ア.仕事
イ.学業
ウ.地域行事の役員の仕事
エ.本人又は親族の冠婚葬祭
オ.その他(
レジャー・用事等
ア.他の区市町村
病 気 等
ア.病気、負傷、歩行困難、出産
住所移転
他の区市町村に居住(
事
務
処
理
欄
イ.区市町村内(投票区外)
投 票 区 簿冊番号 ペ ー ジ 番
イ.その他(
)
に外出、旅行、滞在
)
)
号
請 求
交 付
受 理