不 在 者 投 票 宣 誓 書 (兼 請 求 書) 私は、平成28年10月16日執行の昭島市長選挙及び昭島市議会議員補欠選挙の当日、下記の事由 に該当する見込みなので以下の記載が真実であることを誓い、投票用紙等を請求します。 請求日 平成28年 月 日 請 求 理 由 該当する事由を○で囲んでください。 ア 仕事 イ 学業 仕事等 ウ 地域行事の役員の仕事 エ 本人又は親族の冠婚葬祭 オ その他（ ） レジャー・用事等 ア 他の区市町村 イ 区市町村内（投票区外）に外出、旅行、滞在 病気等 ア 病気、負傷、出産、歩行困難 イ その他（ ） 住所移転 ア 他の区市町村に居住（ ) 請 求 者 現 住 所 （選挙人名簿の住所） 都・道 府･県 郡・市 区 区・町 村 （フリガナ） 性 男 氏 名 別 生 年 月 日 （ 明治・大正・昭和・平成 ） 年 月 日 投票用紙の送付希望先 〒 － 都・道 府･県 郡・市 区 区・町 村 連絡先Tel ※ 記入につきましては、必ず自署でお願いします。 パソコン等による入力や自署でない場合は、受付できませんのでご注意ください。 － － 女
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