不在者投票宣誓書兼請求書 私は、平成28年11月6日執行の荒川区長選挙の当日、下記の事由に該当する見込みで す。このことが真実であることを誓い、投票用紙等を請求します。 【 請 求 者 】 ※ 太枠内に記入または○で囲んでください。 平成２８年 月 日 荒川区での 住所 荒川区 丁目 番 号 （方書） ふりがな 氏名 性 別 生年月日 男 ・ 女 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 生 連絡先 電話番号 〒 都 道 府 県 投票用紙等 送付先 区 市 町 村 【請求事由】 該当する番号を〇で囲んで下さい。 種類 具体例 １．仕事等 勤務・出張・学業・本人または親類の冠婚葬祭 ２．旅行等 他の市区町村に 外出・旅行・滞在 ３．病気等 出産・身体障害・病気・負傷・入院予定 【送付先】〒１１６−８５０１ 東京都荒川区荒川２−２−３ 荒川区選挙管理委員会事務局 （事務処理欄） 投 票 区 簿冊番号 ペ ー ジ 行 番 号 背 番 号 受理年月 交付年月 登録地外用 １ ２ 交 ３ 付
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