フリガナ 生年月日 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 氏 名 住 所 （名簿登録地） 昭島市 投票用紙 送付先 （連絡先電話） - 私は平成２８年１０月１６日執行昭島市長選挙及び昭島市議会議員補欠選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 宣 誓 書 （兼請求書） 1 2 このことが、真実であることを誓い、投票用紙を請求します。 平成 ２８ 年 月 日 該当する事由を○で囲んでください。 仕 事 等 レジャー・用事等 3 病 5 住 所 移 転 気 - 等 事 ア 仕事 イ 学業 ウ 地域行事の役員の仕事 エ 本人又は親族の冠婚葬祭 オ その他 （ ） ア 他の区市町村 イ 区市町村内（投票区外）に外出、旅行、滞在 ア 病気、負傷、歩行困難、出産 イ その他 （ ） 他の区市町村に居住 （ ） 請 求 事 由 務 交 付 １・２・３・５ 処 受 領 証明書 要 ・ 否 理 投 票 区 名 簿 番 号 欄 名 ５５ ３３ 簿 - - 交 付 市 長 市 議 補
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