不 在 者 投 票 宣 誓 書 兼 請 求 書 私は、平成２８年７月１０日執行 参議院議員選挙 の当日、下記事由に該当する見込みです。 このことが真実であることを誓い、投票用紙を請求します。 府中市選挙管理委員会委員長 様 平成 ２８ 年 月 日 ふ り が な 氏 名（自書） 生 年 月 日 住 所（名簿登録地） □明治 □大正 □昭和 □平成 年 月 日 府中市 〒 － 都道 府県 投票用紙送付先 連絡先電話番号 市区 郡 区 町村 （自宅） － － （携帯） － － □仕事 □学業 □地域行事の役員の仕事 仕 事 等 □本人又は親族の冠婚葬祭 □その他（ ） 不在者投票事由 【□にレ点を付けてください。】 レジャー・用事等 病 気 等 住 所 移 転 請求する投票用紙 □府中市以外に外出、旅行、滞在 □府中市内（投票区外）に外出、旅行、滞在 □病気、負傷、歩行困難、出産 □その他（ ） □他の区市町村に居住（ ） □ 参 議 院 議 員 選 挙 （東京都選出） □ 参 議 院 議 員 選 挙 （比例代表選出）
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