不在者投票宣誓書兼請求書
私は、平成２８年７月１０日執行の参議院議員選挙
参議院議員選挙の当日、下記事由に該当する見込みです。
参議院議員選挙
このことが、真実であることを誓い、投票用紙等を請求します。　平 成 ２ ８ 年
ふりがな
生年月日
氏　名
月
日
明治 ・大正
年　月　日
昭和 ・平成
住　所 小金井市
（名簿登録地）
〒　－
投票用紙
都道　市区あああああああああ区
送付先
府県　郡ああああああああああ町村
連絡先
電話番号
【
該
当
す
る
事不
由在
を者
○
で投
囲票
ん事
で
く由
だ
さ
い
仕事等
レジャー・用事等
ア．仕事ああイ．学業ああウ．地域行事の役員の仕事
エ．本人又は親族の冠婚葬祭ああオ．その他（　）
ア．小金井市外に外出・旅行・滞在
イ．小金井市内（投票区外）に外出・旅行・滞在
】
病気等
ア．病気・負傷・歩行困難・出産
イ．その他（　）
住所移転
他の市区町村に居住（　）
請求する投票用紙
【○で囲んでください】
参議院（東京都選出）議員選挙
参議院（比例代表選出）議員選挙
※　記載は本人が自書してください。
※　メール・ＦＡＸでの請求はできませんのでご注意ください。
※　請求は、名簿登録地の選挙管理委員会事務局へ直接持参するか郵送してください。
－事務処理欄－
名簿対照
参選
参比

不 在 者 投 票 宣 誓 書 兼 請 求 書

不在者投票宣誓書兼請求書（文京区以外）

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