不在者投票宣誓書・請求書 ◎氏名、住所、生年月日、性別、日付、投票用紙送付先を記入し、該当する事由を○で囲み あきる野市選挙管理委員会に請求又は郵送してください。 〔〒１９７－０８１４ 東京都あきる野市二宮３５０番地 あきる野市選挙管理委員会〕 ふりがな 氏 生年月日 名 明治・大正 昭和・平成 年 月 日 住 所 （名簿登録地） 投 票 用 紙 送 付 先 〒 （滞在地の住所を記入してください） （連絡先電話） 宣誓書 （兼請求書） 2 仕 事 等 病 気 等 5 住所移転 事 ア、仕事 イ、学業 ウ、地域行事の役員の仕事 エ、本人又は親族の冠婚葬祭 オ、その他（ レ ジ ャ ー ア、他の区市町村 ・ 用 事 等 3 平成２８年 該当する事由を○で囲んでください。 1 － 私は、平成２８年７月３１日執行東京都知事選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 このことが真実であることを誓い、投票用紙等を請求します。 （公選法施行令第４９条の８） 務 ） ア、病気、負傷、歩行困難、出産 イ、その他（ 他の市町村に居住（ ） ） ７ 月 交付 日 事 請求 知事 受領 イ、区市町村内（投票区外）に外出、旅行、滞在 － 由 １ ． ２ ． ３ ． ５ 証明書 要・否 処 理 欄 投 票 区 名 簿 番 － 号
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