記入例刈谷市インターンシップ申込書（学生記入欄）ふりがな氏かりや刈谷名生年月日平成 ××年ふりがな ××月たろう性太郎男・女 ○ ××日生別（満 ××才）かりやしとうようちょう電 ( 〒４４８－８５０１－携帯電話 090-×××× 刈谷市東陽町１－１現住所話 ) Ｅ－mail 〒住所緊急連絡先ふりがな氏話 ( ) －携帯電話名 ××年柄：４月～） ○ 学電 ○ 大学（本人との間 ××年３月（卒見・卒） ※ 在籍中の場合 ○ 学部 ○ ３年次在籍 ○ 学科歴年月～大学院年月（卒見・卒）科専攻（インターンシップをする目的・目標と刈谷市役所を選んだ理由をご記入ください。）参加動機選考の際の資料になりますので、できるだけ具体的に記入してください。（学校生活・課外活動で特に重視していること、興味関心など）自己ＰＲ選考の際の資料になりますので、できるだけ具体的に記入してください。（裏面有）実習希望部署希望部署を選んだ理由（課名を記入）第１希望選考の際の資料になりますので、できるだけ具体的に記入してください。第２希望なるべく長い期間で記入していただけると、マッチングしやすくなります。除外したい期間が多い場合は、欄外にも記入していただいて結構です。第３希望上記以外の部署でも良いので、実習を希望する。 ■はい □いいえ実習希望時期 ※ 平成２８年７月１９日～平成２８年８月３１日上記のうち次の期間を除く８月１１日～８月１４日月日～月日実習希望部署は、受入れ先の決定に当たっての参考とします。以下の大学等記入欄は、実習受入決定後に記入してください。（大学等記入欄）担当部署及び担当者〒担当及び連絡先住所電話 ( ) ＦＡＸ ( ) －－こちらの欄は申込み時点では記入不要です。Ｅ－mail １２承認上記学生の刈谷市インターンシップへの参加を承認します。上記学生が実習において、故意又は過失により刈谷市又は第三者に損害を与えたときは、その損害を学生と連帯して賠償します。欄年月（学長・学部長・インターンシップ担当大学等名称部長）及び代表者氏名日㊞ ※ 申込書は返却しませんが、インターンシップの実施に必要な事項以外には、一切利用しません。 ※ 傷害保険及び賠償責任保険への加入を証明する書類の写しを添付してください。