記入例 刈谷市インターンシップ申込書 (学生記入欄) ふりがな 氏 か り や 刈 谷 名 生年月日 平 成 ××年 ふりがな ××月 た ろ う 性 太 郎 男 ・女 ○ ××日 生 別 ( 満 ××才 ) かりやしとうようちょう 電 ( 〒 448-8501 - 携帯電話 090-×××× 刈谷市東陽町1-1 現住所 話 ) E-mail 〒 住 所 緊 急 連 絡 先 ふりがな 氏 話 ( ) - 携帯電話 名 ××年 柄: 4 月 ~ ) ○ 学 電 ○ 大 学 (本人との間 ××年 3 月 ( 卒 見 ・ 卒 ) ※ 在 籍 中 の 場 合 ○ 学 部 ○ 3年次在籍 ○ 学 科 歴 年 月~ 大学院 年 月(卒見・卒) 科 専 攻 (インターンシップをする目的・目標と刈谷市役所を選んだ理由をご記入く だ さ い 。) 参加動機 選考の際の資料になりますので、できるだけ具体的に記入してください。 ( 学 校 生 活 ・ 課 外 活 動 で 特 に 重 視 し て い る こ と 、 興 味 関 心 な ど) 自己PR 選考の際の資料になりますので、できるだけ具体的に記入してください。 (裏面有) 実習希望部署 希望部署を選んだ理由 (課名を記入) 第1希望 選考の際の資料になりますので、できるだけ具体的に記入してください。 第2希望 なるべく長い期間で記入していただけ ると、マッチングしやすくなります。 除 外 し た い 期 間 が 多 い 場 合 は 、欄 外 に も 記入していただいて結構です。 第3希望 上記以外の部署でも良いので、実習を希望する。 ■はい □いいえ 実習希望時期 ※ 平成28年 7月19日 ~ 平成28年 8月31日 上記のうち次の期間を除く 8月11日 ~ 8月14日 月 日 ~ 月 日 実習希望部署は、受入れ先の決定に当たっての参考とします。 以下の大学等記入欄は、実習受入決定後に記入してください。 (大学等記入欄) 担当部署 及 び 担 当 者 〒 担当及び 連 絡 先 住 所 電 話 ( ) F A X ( ) - - こちらの欄は申込み時点では記入不要です。 E-mail 1 2 承 認 上記学生の刈谷市インターンシップへの参加を承認します。 上 記 学 生 が 実 習 に お い て 、故 意 又 は 過 失 に よ り 刈 谷 市 又 は 第 三 者に損害を与えたときは、その損害を学生と連帯して賠償しま す。 欄 年 月 (学長・学部長・イ ンターンシップ担当 大 学 等 名 称 部長) 及び代表者氏名 日 ㊞ ※ 申込書は返却しませんが、インターンシップの実施に必要な事項以外には、一切 利用しません。 ※ 傷害保険及び賠償責任保険への加入を証明する書類の写しを添付してください。
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