平成 阿賀町長 年 月 日 様 申請者 住所 氏名 電話番号 印 － 電気自動車購入助成金交付申請書 電気自動車購入助成金の交付を受けたいので、下記の通り申請します。 また、本申請の審査を受けるにあたり、阿賀町が生計を一にする世帯全員の町税等 の納付状況を調査することを承諾します。 なお、定住の意思を持って申請するものであり、交付対象者に該当しないこととな った場合、交付された助成金を全額返還することを誓約します。 １ 交付申請額 円 金融機関名 ２ 補助金等の 交付先 口座種別 普通 当座 口座番号 口座名義人(ふりがな) （ ） （該当する□に☑してください。 ） ６ その他 (1) 将来、町外へ転出する可能性 (2) 同一世帯員で本助成金の交付の有無 □無 □無 □有 □有 （添付書類） （１）購入車両の車種等を確認できる書類（契約書の写し等） （２）車両購入の支払実績を証明する書類 （３）就労証明書（様式第１号）又は個人事業主の場合は税務署に提出した開業・廃業等届 出の写し等 （４）町税等の納付状況の調査を認める同意書 （様式第１号） 年 月 日 阿賀町長 様 事業所名 所在地 代表者名 電話番号 印 阿賀町電気自動車購入助成金 就労証明書 下記の者と雇用契約し、就労（常用労働者）していることを証明します。 氏 名 （生年月日 住 所 採用年月日 年 月 阿賀町 年 月 日 日） 町税等の納付状況の調査を認める同意書 年 月 日 阿賀町長 様 申請者 住 氏 所 阿賀町 名 印 ○ 電話番号 阿賀町定住促進奨励金交付要綱の規定に基づく交付決定に際し、申請者及び下記世帯員に関する 町税等の納付状況を担当職員が調査することに同意します。 (納税義務のある世帯員) 申請者との続柄 氏 名 ※氏名は必ず本人が同意の上、記入してください。 ※納税義務のある世帯員とは、町税等の納付の義務がある世帯員をいいます。
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