甲種防火管理講習受講申込書

※ＦＡＸ送信用
甲
種
防
火
管
理
講
習
受
講
申
込
書
つくば市消防本部予防広報課　ＦＡＸのみ　番号　029-852-1475
FAX受付日時　平成28年7月11日（月）【1日間のみ】※9時00分から16時00分
（※上記時間以外での受付はいたしません）
受付番号
ふりがな
（姓）
（名）
受講者氏名
生　年　月　日
昭和　・　平成
年　月　日
歳
受講者の現住所
電　話　番　号
固定電話
携　帯
勤務先の所在地（□にレ点チェック）　□　つくば市内　□　つくば市外
勤務先の名称
（テナント名）
勤務先の電話番号
講習科目の免除
（注：既得免状又
は修了証により講
習科目の一部免
除を希望する方の
み記入）
免状又は修了証の種別
免状又は修了証の交付番号
消防設備点検資格者
免状の番号
第　号
自衛消防業務講習修了者
修了証の番号
第　号
留意事項
(1)ＦＡＸを受信後，消防本部より受講者の方へ受講の可否について確認の御連絡をさせていただきますので電話
番号は必ず記入してください。
(2) 申込書の記載内容が修了証に反映されますので，必ず受講者本人が太枠内を正確（丁寧）に記入してくださ
い。
(3)講習科目の一部免除を希望する方は，自衛消防業務講習の修了証の写しも併せてＦＡＸ送信してください。
(4)その他（よくある字の誤り）
(5)御記入いただいた情報は，防火管理講習・防災管理講習における修了証，名簿及び修了者のデータベースの作成用
として使用し，目的以外には使用いたしません。
講習会に関する問い合わせ先
つくば市消防本部予防広報課　電話番号　029-851-2633

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