受講種別（□にレ点チェック） □防火　□防災　□再講習　※ＦＡＸ送信用防火・防災管理講習受講申込書つくば市消防本部予防広報課　ＦＡＸのみ　番号　029-852-1475 ＦＡＸ受付日時　平成28年4月11日（月）【1日のみ】※9時00分から16時00分 (※上記時間以外での受付はいたしません）　受付番号 ※ ふりがな（姓）（名）受講者氏名生　年　月　日昭和　・　平成年　月　日歳受講者の現住所電　話　番　号勤務先の所在地固定電話携　帯（□にレ点チェック）　□　つくば市内 □　つくば市外勤務先の電話番号講習科目の免除（注：既得免状又は修了証により講習科目の一部免除を希望する者のみ記入）免状又は修了証の種別免状又は修了証の交付番号消防設備点検資格者免状の番号第　号自衛消防業務講習修了者修了証の番号第　号留意事項 (1) ＦＡＸを受信後，消防本部より受講者の方へ受講の可否について確認の御連絡をさせていただきますので電話番号は必ず記入してください。 (2) 申込書の記載内容が修了証に反映されますので，必ず受講者本人が太枠内を正確（丁寧）に記入してください。 (3) 講習科目の一部免除を希望する者は，消防設備点検資格者免状又は自衛消防業務講習の修了証の写しも併せてＦＡＸ送信してください。 (4) その他よくある字の誤り (５) 御記入いただいた情報は，防火管理講習・防災管理講習における修了証，名簿等及び修了者のデータベースの作成用として使用し，目的以外には使用いたしません。講習会に関するお問い合わせ先つくば市消防本部予防広報課　電話番号　029-851-2633（直通）