平成 28 年度長久手市文化の家 アートスクール第 2 期受講申込書 受付番号 受講申込書は折り曲げずに、事務室窓口の申込箱に期日までに投函してください。 受講希望講座 歳 年 ふりがな 齢 学年 年生 受講者氏名 ふりがな 保護者氏名 （受講者が小学生以下の場合記入） 【〒 住 － ※摘要（記入しないで ください） 】 所 (必ず正しい住所地を、アパート・マンション名を含め、はっきりと記入してください) 連 絡 先 ※ ※ 電話 E-mail アドレス ファクシミリ 緊急の連絡の際に使用しますので、 日中の連絡先を必ずご記入ください。 複数の講座を申し込む際は、申込書はそれぞれ記入してください。 申込書に記載された個人情報については、文化の家と講師（受講者の情報のみ）において管理し、講座以外の目的においては使用しません。 受講者には、氏名のみを記載した受講者名簿を配付します。 ※ 住所など、申込書の記載内容に偽りがあった場合は、受講資格を取り消すことがあります。 ----------------------------------------------------------------------------------------キ リ ト リ---------------------------------------------------------------------------------------------------
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