不在者投票請求書 宣誓書 私は、平成 28 年 7 月 10 日執行の 参議院議員通常選挙 の当日、下記の事由に該当する見込みであるため、 不在者投票を行いたいので、投票用紙及び封筒を交付されるよう請求します。 次の 1 から 5 のいずれかに○を付して下さい。 1 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．その他（ ※左のアからオのいずれかに ○を付して下さい。オの場合 は具体的に記載して下さい。 に従事 ） 1 以外の用事又は事故のため、 2 ア．他の市町村 イ．市町村内（ ） 3 ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 イ．監獄等に収容 4 交通至難の島等（ 5 住居移転のため、他の市町村に居住 ※左のアからイのいずれかに ○を付して下さい。イの場合 は具体的に記載して下さい。 に外出・旅行・滞在 ※左のアからイのいずれかに ○を付して下さい。 ）に居住・滞在 （※具体的に記載して下さい。 ） 上記は真実であることを誓います。 平成 28 年 氏 月 日 名 生年月日 明・大・昭・平 年 月 〒 現 住 日 （現住所と異なる場合のみ記載すること） 〒 電 話 （郵送による交付を希望する場合のみ記載すること） 投票用紙送付先 男・女 電 自宅 ・ 職場 ・ 携帯 話 所 選挙人名簿に記載 されている住所 性 別 〒 電 話 自宅 ・ 職場 ・ 携帯 自宅 ・ 職場 ・ 携帯 ※ 以下の欄は何も書かないで下さい。 選挙管理委員会記入欄 不在者投票処理簿 番 号 １ ２ 点 字 ペ ー ジ 代 理 名簿照合 （入力確認） 通 常 投 票 区 請求（ 直接 ・ 郵便 ） 月 日 交付（ 直接 ・ 郵便 ） 月 日 請求・交付 取 扱 者 印 不在者投票請求書 宣誓書 私は、平成 28 年 7 月 10 日執行の 参議院議員通常選挙 の当日、下記の事由に該当する見込みであるため、 不在者投票を行いたいので、投票用紙及び封筒を交付されるよう請求します。 次の 1 から 5 のいずれかに○を付して下さい。 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．その他（ 1 に従事 ） 投票日当日に投票できない理由が、出張な どの「仕事」の場合は、ここに○印をつける。 1 以外の用事又は事故のため、 2 ア．他の市町村 イ．市町村内（ 4 交通至難の島等（ 住居移転のため、他の市町村に居住 平成 現 28 名 年 5 月 30 所 この太線枠内を記入。 投票者本人の氏名・生年月日・ （※具体的に記載して下さい。 ） 現住所等を記入すること。 （必ず本人が自署して下さい） 請求の日付を記入。 日 糸 満 太 郎 住 ※左のアからイのいずれかに ○を付して下さい。イの場合 は具体的に記載して下さい。 ※左のアからイのいずれかに ○を付して下さい。 ）に居住・滞在 上記は真実であることを誓います。 氏 に外出・旅行・滞在 ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 イ．監獄等に収容 3 5 ） ※左のアからオのいずれかに ○を付して下さい。オの場合 は具体的に記載して下さい。 生年月日 明・大・昭・平 59 年 7 月 12 日 〒 901-0392 選挙人名簿に記載 されている住所 840 - 8111 電 自宅・ 職場 ・ 携帯 滞在地などの投票用紙等を送付して 話 ほしい宛先を記入。 〒 （郵送による交付を希望する場合のみ記載すること） 投票用紙送付先 男・女 電 自宅 ・ 職場 ・ 携帯 話 沖縄県糸満市潮崎町 1 丁目 1 番地 市役所マンション 101 号 （現住所と異なる場合のみ記載すること） 性 別 〒 999-0000 電 ○○県○○市○○町○○丁目○○番地 市役所マンション 102 号 話 自宅 ・ 職場 ・ 携帯 090-1234-5678 ※ 以下の欄は何も書かないで下さい。 選挙管理委員会記入欄 号 ここは記入しない １ ２ 点 字 番 名簿照合 （入力確認） 代 理 ペ ー ジ 通 常 投 票 区 不在者投票処理簿 請求（ 直接 ・ 郵便 ） 月 日 交付（ 直接 ・ 郵便 ） 月 日 請求・交付 取 扱 者 印 ※県内他市町村に住所を移された方は、居住証明書（又は住民票）の添付が必要です（ただし、１回の移転に 不在者投票請求書 宣誓書 私は、平成 28 年 7 月 10 日執行の 参議院議員通常選挙 の当日、下記の事由に該当する見込みであるため、 記入例（転出の場合） 不在者投票を行いたいので、投票用紙及び封筒を交付されるよう請求します。 次の 1 から 5 のいずれかに○を付して下さい。 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．その他（ 1 ※左のアからオのいずれかに ○を付して下さい。オの場合 は具体的に記載して下さい。 に従事 ） 1 以外の用事又は事故のため、 2 ア．他の市町村 イ．市町村内（ ） ※左のアからイのいずれかに ○を付して下さい。イの場合 は具体的に記載して下さい。 に外出・旅行・滞在 県内他市町村（離島等）に転出し、投票所 に行くことができない場合。 ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 イ．監獄等に収容 3 ４ 5 交通至難の島等（ ）に居住・滞在 住居移転のため、他の市町村に居住 平成 現 28 名 年 5 月 30 日 糸 満 太 郎 住 所 この太線枠内を記入。 投票者本人の氏名・生年月日・ （※具体的に記載して下さい。 ） 現住所等を記入すること。 （必ず本人が自署して下さい） 請求の日付を記入。 上記は真実であることを誓います。 氏 ※左のアからイのいずれかに ○を付して下さい。 生年月日 明・大・昭・平 59 年 7 月 12 日 〒 901-0392 （現住所と異なる場合のみ記載すること） 転出前の糸満市での住所を記入。 電 自宅・ 職場 ・ 携帯 （入場券に記載されている住所） 話 〒 901-0392 沖縄県糸満市潮崎町 1 丁目 1 番地 市役所マンション 103 号 （郵送による交付を希望する場合のみ記載すること） 投票用紙送付先 男・女 電 自宅 ・ 職場 ・ 携帯 話 840 - 8113 沖縄県糸満市潮崎町 1 丁目 1 番地 市役所マンション 102 号 選挙人名簿に記載 されている住所 性 別 〒 999-0000 ○○県○○市○○町○○丁目○○番地 市役所マンション 102 号 電 話 自宅 ・ 職場 ・ 携帯 090-1234-5678 ※ 以下の欄は何も書かないで下さい。 選挙管理委員会記入欄 号 ここは記入しない １ ２ 点 字 番 名簿照合 （入力確認） 代 理 ペ ー ジ 通 常 投 票 区 不在者投票処理簿 請求（ 直接 ・ 郵便 ） 月 日 交付（ 直接 ・ 郵便 ） 月 日 請求・交付 取 扱 者 印
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