Beitrittserklärung Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch

Beitrittserklärung
Ich: ________________________________________________ Geb. am: ______________________
Anschrift: ________________________________ ( ________ ) ______________________________
E-Mail-Adresse: ____________________________________________________________________
(wird für Kurzinfos, Rundschreiben etc. verwendet)
Tel.: ____________ / _____________________ trete hiermit in den MCC Prackenbach als
( ) Aktives
( ) Passives
Mitglied ein.
Ich erkläre mich bereit eine Aufnahmegebühr in Höhe von 20,-- € zu entrichten. ( ) ________________
Außerdem einen Jahresbeitrag für Mitglieder bis 16 Jahre von
für Mitglieder über 16 Jahre von
10,-- € ( )
20,-- € ( ) zu entrichten.
Ich bin ADAC Mitglied ( ) Ja ( ) Nein, wenn ja Mitgliedsnummer _____________________________
Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften
Hiermit ermächtige(n) ich / wir Sie widerruflich, die von mir / uns zu entrichtenden Zahlungen wegen
Jahresbeitrag bei Fälligkeit zu Lasten meines / unseres Kontos mit den Daten
IBAN: _________________________________________ BIC: _______________________________
___________________________________________________________________________________
(genaue Bezeichnung des Kontoführenden Kreditinstituts)
___________________________________________________________________________________
(Kontoinhaber, bitte deutlich schreiben)
durch Lastschrift einzuziehen.
Wenn mein / unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden
Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung.
Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.
______________________________________
Ort, Datum
Schriftführer:
Alexander Holzapfel
______________________________________
Unterschrift
Moto Cross Club Prackenbach
Ringstraße 3
94267 Prackenbach
Tel. 0171/3143977

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